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眼部吸氧技术应用于白内障术后角膜水肿患者的疗效观察
张小英   西宁市第一人民医院眼科   青海  西宁   810000
【摘要】目的：通过对白内障超声乳化术后角膜水肿患者进行眼部吸氧治疗，研究眼部吸氧技术应用于白内障超声乳化术后减轻角膜水患者的临床效果和意义。方法：将白内障超声乳化术后发生中重度角膜水肿的102例患者随机分为观察组（50例）及对照组（52例）。对照组进行常规治疗，观察组在对照组基础上实施眼部吸氧治疗，比较治疗4天及7天后的疗效。结果：观察组第四天、第七天角膜水肿、视物模糊改善情况均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在常规治疗基础上，眼部吸氧治疗能显著改善白内障术后患者角膜水肿、视物模糊等症状，提高患者视力，值得在临床推广。
 
【关键词】白内障；超声乳化；角膜水肿；眼部吸氧
 
白内障是一种临床常见的眼科疾病，随着我国社会老龄化程度不断提高，老年人已成为白内障的主要患病人群^[1]。白内障的发病机制较复杂，与年龄、营养、代谢、环境、遗传等多种因素有关，是机体内外各种因素对晶状体长期作用的结果。研究表明，紫外线照射、糖尿病、高血压、心血管疾病、机体外伤、过量饮酒及吸烟等均为引起白内障的病因。白内障发生后患者视力逐渐下降，严重影响患者的工作和生活时。手术治疗是重度白内障的首选治疗方式，白内障超声乳化联合人工晶体植入术是目前国内最常见的手术方式之一。随着科学技术及手术方式的不断更新，白内障手术已由以前的复明手术，发展为现在的视功能最优化的屈光性白内障手术^[2]。 在眼科医疗领域，白内障治疗的主要宗旨是以提高患者的视力为目标，加快患者视力恢复，最小化患者的术后散光情况。简单的把屈光性白内障手术理解为植入多焦点人工晶体是不全面的，而应以全方位改善患者围手术期视觉质量、提高患者满意度为目标。刘文雅等^[3]的研究发现，术后角膜水肿导致视力不提高甚至下降，已经成为患者术后满意度下降的主要因素。角膜无血管，营养物质通过渗透作用代谢，角膜内皮是一层单层细胞，细胞之间紧密相连，控制液体和溶质在角膜后表面的运输，正常的角膜内皮呈六边形，起到调节角膜水分平衡和养分专递的作用，它通过基底膜向上皮层提供养分，并通过泵作用将过多的液体排除，尤其是糖尿病患者本身对角膜内皮的损失，糖尿病的白内障患者晶状体因葡萄糖代谢受阻，细胞内渗透压增高，使得晶状体纤维肿胀，晶状体核粘稠又硬，在白内障超声乳化术时需要长时间的超声作用和高能量的使用，直接导致角膜内皮损失过多，使角膜内皮的水泵作用减弱，导致术后出现角膜水肿的风险[4]。其次，现代白内障手术一般采用小切口技术，切口约2.8毫米，这样有利于术后恢复和避免引起不必要的散光，同时也对角膜自闭效果较好。然而，在小切口手术中，晶体核容易嵌顿在角膜隧道切口处，需要反复使用器械进行辅助才能顺利移除，这种反复操作也会直接导致角膜内皮细胞的损失，使患者术后发生高频率大的角膜水肿。
本研究采用由作者本人的发明专利“眼部吸氧罩”（于2020年11月获得中华护理学会创新发明奖三等奖）给病人实施眼部吸氧技术，以提高患者眼部周围空气含氧浓度，使病例状态下的角膜可获得足够的氧气进行氧代谢，促进角膜水肿的的吸收，也可起到止痛的作，减轻角膜瘢痕的形成。目前此方法已经在我院临床科室广泛应用，并取得明显的疗效。
资料与方法
1一般资料 收集我院2021年12月至2022年12月白内障超声乳化术后发生角膜水肿患者102例（均为单眼手术），将患者随机分为两组，其中观察组50例，男19例，女31例，患者年龄(52-90)岁，平均年龄72.60(72.60±9.02)岁；对照组52例，男23例，女29例，患者年龄（27-92)岁，平均年龄68.60(68.59±12.90)岁。术后第一天未进行干预之前时，观察组和对照组比较，视物模糊程度、角膜水肿程度、眼痛、眼胀比较，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
2方法
2.1治疗方法 对照组术后常规滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日点眼4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚睡前点眼，具有抗菌消炎作用；普拉洛芬滴眼液，每日点眼4次，具有较好的抗炎作用；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，每日点眼3次，可促进眼部组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取和利用，促进细胞能量代谢，从而改善组织营养，刺激细胞再生和加速角膜上皮修复；球结膜下注射地塞米松注射液+维生素C注射液，配高糖眼液点眼，促进角膜水肿的吸收。观察组在常规治疗基础上增加眼部吸氧，一日2次，每次15min。分别于术后第四天、第七天观察治疗效果。“眼部吸氧罩”制作方法：使用塑料小杯与吸氧管连接，并在小杯底部系一橡胶绳，进行眼部吸氧时，将小杯扣在患者手术眼部，用胶布相对固定，并将橡胶绳系于脑后，达到二次固定，防止吸氧小杯脱落。吸氧开始时，调节氧流量为2L/min，再将小杯固定于患者手术眼部，防止氧流量较大冲击损伤角膜或伤口。“眼部吸氧罩”的优点为患者自觉眼部吸氧时身体舒适，避免了手持吸氧管造成的劳累等不适；且氧气可充分作用于角膜，加快角膜水肿吸收，达到治疗的目的，缩短了患者住院的时间，减少了住院费用。
2.2护理措施
2.2.1心理护理  因白内障长期对患者生活或工作造成严重不良影响，故患者对重见光明需求迫切，术后患者术眼包扎，导致患者焦虑、恐惧，且患者担心次日术眼打开后视力欠佳，患者常处于焦虑、恐惧之中，护理人员根据患者的特点及个性，耐心细致的与患者交谈，做好健康宣教及心理疏导，指导家属做好患者的生活护理，保持情绪稳定。
2.2.2眼部护理  白内障术后可进行一般起居活动，保持术眼辅料清洁，术后第一天摘除眼部敷料后，即可正常视物，但看手机、电视、电脑时间不宜过长，患者需根据医嘱按时点眼液，若术眼出现胀痛、伴头痛、恶心、呕吐等症状，应立即咨询医护人员。
2.2.3病情观察  术后监测患者视力、眼压、有无头痛等症状，并注意观察患者的精神状态，高血压、糖尿病患者注意监测血压、血糖变化，以便早期发现术后并发症。
2.3观察指标  
2.3.1晶状体核硬度分级标准 晶状体核硬度的准确评价对白内障超声乳化吸除术选择适应症和手术方式有重要意义。临床上，根据核的颜色进行分级，最常用的为Emery-Little核硬度分级标准。其中：I度：透明，无核，软性；II度：核呈黄白色或黄色，软核；Ⅲ度：核呈深黄色，中等硬度核；IV度：核呈棕色或琥珀色，硬核；V度：核呈棕褐色或黑色，极硬核。
2.3.2角膜水肿的分类及判定标准^[4]：
0 级为角膜透明无水肿；1级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3 级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清；4 级为角膜乳白色水肿， 眼内结构视不清。
2.4基线资料收集  统计患者的基本资料，包括姓名、年龄、性别（男、女）、手术时间、晶体核硬度的级别（参照《眼科学》第九版）、术后患者术眼的视力、角膜水肿的程度、眼压是否正常、前方深度、有无其他并发症等。
2.5统计学分析  数据利用excel进行数据收集，应用SPSS26．0统计软件进行数据分析，计量资料以（`x±s）表示，比较行样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较行c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
3.1术后第1天两组患者角膜水肿及视物模糊程度比较
在未进行任何治疗的情况下，两组患者术后第一天视物程度比较，观察组50例患者均视物模糊，对照组52例患者中51例视物模糊，1例视物不见，观察组与对照组比较疗效无统计学意义（P>0.05），具体数据见表1。角膜水肿程度比较，观察组50例患者中二级角膜水肿20例，三级角膜水肿24例，四级角膜水肿6例，对照组52例患者中二级角膜水肿26例，三级角膜水肿21例，四级角膜水肿5例。观察组与对照组比较疗效无统计学意义（P>0.05），具体数据见表2。

表1  两组患者术后第一天视物模糊程度比较[n(%)]
分组	清晰	模糊	视物不见	c2	P
观察组	50（0）	50（50）	50（0）	-0.981	0.327
对照组	52（0）	52（51）	52（1）

 

表2  两组患者术后第一天角膜水肿[n(%)]
组别	一级	二级	三级	四级	c2	P
观察组	50（0）	50（20）	50（24）	50（6）	-1.023	0.297
对照组	52（0）	52（26）	52（21）	52（5）

 
3.2术后第4天两组患者角膜水肿及视物模糊程度比较
经过3天治疗后，两组患者术后第4天视物程度比较，观察组50例患者中34例视物清晰，16例视物模糊；对照组52例患者中4例视物清晰，48例视物模糊，观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体数据见表3。两组患者术后第4天角膜水肿程度比较，观察组50例患者中一级角膜水肿36例，二级角膜水肿12例，三级角膜水肿2例，四级角膜水肿0例，对照组52例患者中一级角膜水肿16例，二级角膜水肿21例，三级角膜水肿13例，四级角膜水肿2例，观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体数据见表4。

表3  两组患者术后第四天视物模糊程度比较[n(%)]
分组	清晰	模糊	视物不见	c2	P
观察组	50（34）	50（16）	50（0）	-6.267	0.000
对照组	52（4）	52（48）	52（0）

 

表4  两组患者术后第四天角膜水肿[n(%)]
组别	一级	二级	三级	四级	c2	P
观察组	50（36）	50（12）	50（2）	50（0）	-4.358	0.000
对照组	52（16）	52（21）	52（13）	52（2）

 
3.3两组患者术后第七天视物模糊程度比较
经过6天治疗后，两组患者术后第七天视物程度比较，观察组50例患者中47例视物清晰，3例视物模糊，对照组52例患者中26例视物清晰，26例视物模糊，观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体数据见表5。角膜水肿程度比较，观察组50例患者中一级角膜水肿50例，二级角膜水肿0例，三级角膜水肿0例，四级角膜水肿0例，对照组52例患者中一级角膜水肿39例，二级角膜水肿12例，三级角膜水肿1例，四级角膜水肿0例，观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体数据见表6。

表5  两组患者术后第七天视物模糊程度比较[n(%)]
分组	清晰	模糊	视物不见	c2	P
观察组	50（47）	50（3）	50（0）	-4.900	0.000
对照组	52（26）	52（26）	52（0）

 

表6  两组患者术后第七天角膜水肿[n(%)]
组别	一级	二级	三级	四级	c2	P
观察组	50（50）	50（0）	50（0）	50（0）	-3.764	0.000
对照组	52（39）	52（12）	52（1）	52（0）

护理
4.1心理护理  因白内障对患者工作或生活造成影响，所以患者对视觉质量要求颇高，术后包扎患者术眼，导致患者容易产生焦虑、紧张等情绪，且患者担心术后视力不能满足自己的需求，患者情绪不稳定，护理人员应根据患者病情及术中情况，耐心、细致的与患者沟通，做好解释工作，安抚患者情绪，帮助病人家属做好患者的生活护理，保持情绪稳定。
4.2眼部护理  白内障患者术后可进行正常起居活动，保持术眼辅料清洁，术后第一天早晨由医生摘除眼部敷料后，即可正常视物，但看电视、电脑时间不宜过长，根据医嘱按时正确点眼液，若术眼出现眼痛、眼胀、伴头痛、恶心、呕吐等症状，应立即告知医务人员。
4.3饮食护理  合理搭配饮食，如有糖尿病、高血压等根据相关疾病饮食要求即可，适量食用水果、蔬菜等，保持大便通畅。
4.4健康教育  常规术后一周内复诊，如有不适，立即随诊，注意眼部卫生，禁止揉眼、外伤等，洗脸时脏水不能进入眼内，劳逸结合。三个月内避免剧烈运动。
 
讨论
角膜内皮细胞紧贴角膜后弹力层后面一层，且有角膜-房水屏障功能，保障房水不能渗入角膜组织，保持角膜透明^[5]。角膜水肿是术后最常见的并发症，角膜内皮水肿是白内障超声乳化摘 除术后影响视力恢复的主要原因之一。 病人术后出现重度角膜水肿者均为V级核硬度，而目前超声乳化术中使用超声能量大小主要由晶体核硬度决定，晶体核硬度越高，术中使用平均超声能量功 率越大^[6]。角膜上皮所消耗的氧主要是经过角膜缘部血管从空气中获得，根据高压氧的治疗原理给予眼部局部低流量吹氧，可提高角膜组织从周围环境、泪液、角膜缘毛细血管网及房水中的吸氧率，有效地提升眼部氧浓度，增加血液、泪液中的含氧量，使病理状态下的角膜可获得足够的氧进行有氧代谢，弥补了高原地区氧不足对角膜恢复的影响，促进角膜上皮细胞恢复正常代谢功能，减轻角膜水肿，促进角膜愈合，缩短病程，使角膜恢复透明^[7]。
本研究在白内障超声乳化联合人工晶体植入术后给予常规治疗的基础上，利用“眼部吸氧罩” 给予眼部局部低流量吹氧，以期达到更好的治疗效果。研究结果显示，观察组与对照组术后第一天进行眼部持续低流量吸氧后，因时间短，角膜水肿及视物模糊情况未得到明显改善。术后第四天，对照组患者常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上眼部吸氧后，提高了角膜组织的吸氧率，促进了角膜上皮细胞代谢功能的恢复，更快的减轻角膜水肿，大部分患者角膜伤口愈合，视力明显提高。术后第四天至第七天干预疗效比较，观察组治疗效果明显优于对照组，但相较于术后第一天至第四天疗效缓慢，究其原因主要是大部分患者于前四天角膜水肿及视物模糊情况已明显缓解。
综上所述，白内障术后易发生角膜水肿、视物模糊等并发症，通过眼部吸氧罩给与术后眼部吸氧，能明显改善患者角膜视物模糊、水肿等症状，提高患者视力，从而减轻患者顾虑，提升患者满意度，可在临床中进行推广使用。
 
参考文献
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[4]谢立信，姚瞻，黄钰森，等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究[J].中华眼科杂志，2004,40（2）:90-93.
[5]何守志．眼科显微手术[J]．北京：人民军医出版社，1994：284—232．
[6]黄永盛．超声乳化白内障吸除术对患者角膜内皮影响的临床研究[J]．实用眼科杂志，2002，3：194．
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