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 异位妊娠不同治疗方案血β-hCG下降情况对比
王鸿莉¹   李瑞德²
1.宁夏银川国龙骨科医院妇产科 宁夏 银川 750004；
2.宁夏贺兰县人民医院 宁夏 银川 750200
 
摘要：目的  在异位妊娠的治疗上，分析不同治疗方案对血β-hCG下降情况的影响。方法  筛选64例本院妇产科2017年1月至2018年1月接受医治的异位妊娠患者，根据不同治疗方案划分为三组，手术方式包括根治手术35例（A组）、保守手术16例（B组）与药物保守治疗13例（C组），评估3种方法治疗后的效果及血β-hCG下降情况。结果  A组的治疗有效率（100.00%）与B组（100.00%）无差异（P>0.05），而A组（100.00%）与B组的治疗有效率（100.00%）高于C组（69.23%），差异显著（P<0.05）。三组治疗前的β-hCG水平无差异（P>0.05），而A组与B组治疗后1d、治疗后4d、治疗后7d的β-hCG水平低于C组，差异显著（P<0.05），但A组与B组治疗后的β-hCG水平无差异（P>0.05）。结论 在异位妊娠的治疗上，通过根治手术与保守手术治疗的整体效果相比药物保守治疗更好，并且使得hCG下降的情况更加理想，因此需要根据患者具体生育要求，来选择对应的手术方案，值得推广。
关键词：异位妊娠；根治手术；保守手术；药物保守治疗；血β-hCG
0引言
异位妊娠（Ectopic Pregnancy,EP）是指发生在子宫外的病理妊娠。在早期妊娠妇女中的发病率为2%-3%，也是最常见的妇产科急腹症之一，是早期妊娠阶段引起妇女死亡的主要原因^[1]。目前手术治疗与保守治疗是异位妊娠最常用的治疗方案，需结合患者具体情况来选择。手术有根治手术和保守手术。根治手术为切除患侧输卵管，若患者无生育需求或病情较为严重则应尽早接受根治手术，而如果未来有生育计划，则需要保留患侧输卵管，选择保守手术。因此为提高整体的治疗效果，选择科学合理的治疗方案非常的重要，对于改善异位妊娠的预后有积极意义。本文通过回顾性研究分析64例异位妊娠病例，因治疗方法不同将她们分为A、B、C三组，评估不同治疗方案对血β-hCG下降情况的影响，统计如下文。
1资料与方法
1.1临床资料
将本院妇产科2017年1月至2018年1月的异位妊娠患者作为研究对象，期间共收治异位妊娠67例，其中3例自动出院，纳入研究病例共64例，患者平均年龄30+2.4岁，以不同治疗方案划分为三组，其中根治手术治疗35例为A组，平均停经天数50+4.3d，平均包块大小30.6+1.7mm，有胎芽/卵黄囊5例；保守手术治疗16例为B组，平均停经天数44+3.2d，平均包块大小21.8+1.2mm，有胎芽/卵黄囊6例；保守治疗13例为C组，平均停经天数50+2.7d，平均包块大小23.7+0.6mm，均无胎芽/卵黄囊。所有病例治疗前均诊断异位妊娠，各组间年龄、停经天数、包块大小均无显著差异（P>0.05）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：均符合异位妊娠的相关指征；均知情并签署同意书；均无异位妊娠史；均输卵管妊娠未发生破裂（药物保守治疗）；均血β-hCG<2000IU/L（药物保守治疗）；⑤均无明显内出血（药物保守治疗）。
排除标准：排除遭受严重躯体外伤的；排除合并妇科癌症的；排除严重肝、肾功能不良的；排除半途转院的；排除存在相关治疗禁忌证。
1.3方法
A组予以根治手术治疗。手术方式的选择依据患者年龄、生育要求、发病情况及患者意愿综合考虑，所有手术均为腹腔镜手术，根治手术切除患侧输卵管。
B组予以保守手术治疗。根据患者生育要求、受精卵着床的部位和对侧输卵管病变的情况选择手术方式，保留患侧输卵管，包括开窗取胚及妊娠物挤出术，术中联合使用甲氨蝶呤（MTX） 100mg。
C组予以药物保守治疗。MTX（50mg/m²）+米非司酮225mg+中药，使用MTX50mg/m²单次肌内肌注[体表面积计算公式，许文生公式，体表面积（m²）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529]，米非司酮（75mg，po，qd×3 d），注意血常规、肝功变化。若血β-hCG下降不满意（治疗后第4~7 d血β-hCG下降<15%），或出现输卵管破裂症状，应立即进行手术治疗。
1.4观察指标
以显效（腹痛、阴道流血症状基本消失，治疗后血β-hCG较治疗前下降>50%）、有效（腹痛症状减轻或消失，治疗后血β-hCG较治疗前下降＜50%）与无效（腹痛症状仍然存在，血β-hCG无明显下降甚至升高）展开临床疗效的评估。
以血β-hCG治疗前、治疗后1d、治疗后4d、治疗后7d的下降情况进行比对。
1.5统计学计算
使用SPSS23.0分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组治疗效果比较
A组的治疗有效率（100.00%）与B组（100.00%）无差异（P>0.05），而A组（100.00%）与B组的治疗有效率（100.00%）高于C组（69.23%），差异显著（P<0.05），具体见表1。
表1各组治疗效果比较[n(%)]

组别	例数	显效	有效	无效	总有效
A组	35	35（100.00）	0（0）	0（0）	35（100.00）
B组	16	15（93.75）	1（6.25）	0（0）	16（100.00）
C组	13	5（38.46）	4（30.77）	4（30.77）	9（69.23）
c2		30.782	12.533	16.739	16.719
P		0.000	0.002	0.000	0.000

2.2治疗前后血β-hCG水平对比
三组治疗前的血β-hCG水平无差异（P>0.05），而A组与B组治疗后1d、治疗后4d、治疗后7d的血β-hCG水平低于C组，差异显著（P<0.05），但A组与B组治疗后的β-hCG水平无差异（P>0.05），具体见表2。
表2治疗前后血β-hCG水平比较（±s）

组别	例数	β-hCG（IU/L）
		治疗前	治疗后1d	治疗后4d	治疗后7d
A组	35	1994.35±268.92	737.27±125.37	504.27±94.58	310.27±85.32
B组	16	1985.17±280.19	793.38±136.59	563.38±97.34	376.38±78.41
C组	13	1976.62±275.56	1264.19±156.62	1014.19±110.21	813.19±90.37
t		0.037	176.584	185.626	193.981
P		0.982	0.000	0.000	0.000

3讨论
异位妊娠也被称为宫外孕，是指受精卵着床于子宫腔以外发育，属于妇产科急腹症，是妇女妊娠早期死亡的主要原因。异位妊娠最早由Busiere于1693年在巴黎为一名被处死刑的囚犯尸检中发现，英格兰的Gifford在1731年作了更完善的报道^[2]。他描述了异位妊娠是受精卵种植在子宫腔外的情况，并逐渐被认为是一种较严重的妊娠并发症之一。常见的异位着床部位有输卵管、卵巢、宫颈、腹腔等部位。异位妊娠大部分为输卵管妊娠，占95%，其中输卵管炎症是主要的病因，容易导致输卵管扭曲、管腔变窄、纤毛功能受损或蠕动功能减弱，最终会让受精卵运行受阻，停留在输卵管而引起。输卵管管腔小，管壁薄，不适宜胚胎生长，随着胚胎长大，会发生输卵管妊娠破裂、流产等，从而对妇女的身体健康、生育功能造成严重的损害，严重威胁生命 ^[3]，远期还可导致再次异位妊娠或不孕症发生^[4]。近年来随着医疗技术的进步，为异位妊娠的诊疗提供了良好的支持，尤其对于需要保留生育力的病人。血β-hCG是异位妊娠治疗后疗效的监测指标，尤其对于保守手术后检测持续性异位妊娠的发生尤为重要，并且是药物保守治疗疗效监测的关键指标^[5]。
血hCG由α-和β-两个亚单位构成，因为β亚单位具有较高的免疫特异性，不会与其他激素发生交叉反应，目前常检测血β-hCG。受精后滋养细胞开始分泌微量β-hCG，在受精卵着床后1日可自母体血清中测出，是目前诊断早孕最敏感的方法。在孕早期β-hCG能刺激孕酮的生成，支持胚胎生长，正常妊娠早期血β-hCG快速增长，一般来说48h左右就能翻1倍，到孕8~10 周达高峰。异位妊娠由于胚胎着床部位血供不良，滋养细胞发育不良，导致β-hCG较正常妊娠时水平低，倍增时间慢，可达3~8天，因此也是早期诊断异位妊娠的主要监测指标之一。随着血β-hCG在妇产科方面的研究不断深入，尤其异位妊娠保守性治疗在临床的广泛应用，治疗后监测血β-hCG对于保守治疗的疗效判断和持续性异位妊娠的诊断尤为重要。目前异位妊娠的治疗方案有期待治疗、药物治疗、保守手术、根治手术等，在治疗期间监测β-hCG极为重要，是治疗是否成功的关键。
目前手术治疗仍是治疗异位妊娠的主要方法，腹腔镜手术是目前的“金标准”术式^[6]。手术方式有根治手术和保守手术。保守手术保留患侧输卵管，有持续性异位妊娠的风险。持续性异位妊娠为接受输卵管保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等^[7]。如果保守手术治疗后血清β-hCG升高、术后1天下降<50%，或术后12 天未下降至术前值的10%以下，均可诊断持续性异位妊娠。保守性手术时约有40%输卵管妊娠滋养叶细胞穿入输卵管壁^[8]，无法清除，如果滋养细胞残留少则可自行坏死吸收，但残留较多则可导致持续性异位妊娠的发生。研究报道输卵管保守手术后持续性异位妊娠的发生率为3.9%~11.0%^[9]。以下因素可能与持续性异位妊娠发生率升高有关：术前血β-hCG水平高、术前血β-hCG升高过快、术前过大的输卵管包块。一项多中心的随机对照研究报道，接受输卵管切开取胚术和输卵管切除术后持续性异位妊娠率两者间差异有统计学意义，分别为7%、1%。本研究中手术治疗后血β-hCG下降满意，A组与B组间hCG下降无显著差异。研究显示，保守手术使用MTX后持续性异位妊娠的发生率下降。本研究中无持续性异位妊娠发生，这可能与我们术中同时使用MTX有关。
甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX）是一种叶酸还原酶抑制剂，主要是用于恶性肿瘤的化疗，因其可以干扰核酸合成，从而抑制肿瘤细胞的生长和扩散。甲氨蝶呤也是异位妊娠保守治疗的一种常用药物，通过抑制二氢叶酸还原酶的作用，从而抑制异位妊娠的滋养叶细胞的活性，具有杀胚胎降低血β-hCG的作用^[10]。自80年代初期由学者Tanaka等^[10]初次介绍应用于治疗输卵管间质部妊娠取得成功以来，就被广泛的应用于临床治疗一线，治疗一般情况稳定、生命体征平稳的异位妊娠患者。米非司酮具有抗孕酮作用，从而抑制滋养细胞生长，降低体内血β-hCG水平。因此，两种作用靶点不同药物联合使用可协同发挥抗妊娠物作用。研究显示，米非司酮与甲氨蝶呤联合治疗异位妊娠可使保守治疗成功率达90%以上^[11]。我院药物保守治疗采用MTX（50mg/m2）+米非司酮（75mg/d，共3 d）+中药联合治疗，其中2例（1例MTX治疗后19 d血β-hCG下降15%，1例MTX治疗后9 d血β-hCG上升）治疗过程中血β-hCG下降不满意改为手术治疗，1例因腹痛加重、包块增大、盆腔积液增多行手术治疗，1例因要求绝育行手术治疗。治疗成功率69.23%。2018年ACOG发表的《输卵管妊娠》指南中提出MTX治疗成功率70%~95%，我们的治疗成功率低可能与样本量小有关。
本文中手术组血β-hCG下降较药物治疗组快，保守手术由于术中同时使用MTX，有效的预防了持续性异位妊娠的发生。保守治疗主要依赖药物杀死胚胎，这与病灶大小，治疗前血β-hCG水平高低、治疗前血β-hCG上升速度、有无胎芽或卵黄囊有很大的关系，通常治疗前血β-hCG高、上升速度快，包块大时滋养细胞活性更强，药物作用时间更长，血β-hCG下降至正常的时间也越长。
在对数据参数分析后发现，A组的治疗有效率与B组无差异（P>0.05），而A组与B组的治疗有效率高于C组，差异显著（P<0.05）。三组治疗前的β-hCG水平无差异（P>0.05），而A组与B组治疗后1d、治疗后4d、治疗后7d的血β-hCG水平低于C组，差异显著（P<0.05），但A组与B组治疗后的血β-hCG水平无差异（P>0.05）。分析证实，通过异位妊娠不同治疗方案进行研究的64例异位妊娠患者中，根治手术与保守手术治疗获得了更好的疗效。
综上所述，在异位妊娠的治疗上，通过根治手术与保守手术治疗的整体效果相比药物保守治疗更好，并且使得hCG下降的情况更加理想，因此需要根据患者具体生育要求，来选择对应的手术方案，具有临床推广的价值。
参考文献
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