孕产期阴道微环境的变化规律与胎膜早破发病机理及预防关系的研究
《健康女性》
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肖淑兰 薛海霞 马慧
宁夏银川市第二人民医院 宁夏 银川 750011
【摘要】女性阴道是一个复杂的微生态系统，主要由多种阴道菌群和局部免疫因子组成，而这一生态系统的特性会随着女性体内激素分泌水平的变化而发生变化。尤其是在女性妊娠期间，这一特殊阶段，阴道微环境的改变往往会对妊娠的结局产生重要的影响。研究正常妊娠妇女在妊娠期间阴道微环境的变化规律，然后通过比较正常妊娠结局的孕妇和胎膜早破结局的孕妇的孕晚期阴道内微生态状况，以发现阴道微环境的变化与胎膜早破之间的关联，为预防胎膜早破提供理论依据。
【关键词】孕产期；阴道微环境；变化规律；胎膜早破；发病机理；预防关系
孕产期是女性生殖系统中一个复杂而神奇的时期，充满了生理、生化和免疫上的挑战。在这一过程中，阴道微环境的动态变化对母婴健康产生着深远的影响。阴道微生态是指阴道内生存的微生物群落，包括细菌、真菌和病毒等微生物，这一微生态系统不仅在维持阴道健康方面起着关键作用，还对妊娠的成功进行了调节[1-2]。随着女性生殖道内激素分泌水平的变化，孕产期阴道微环境也呈现出复杂的动态调整，这种调整在孕期特别明显，因为妊娠伴随着雌激素和孕激素水平的急剧上升，这些激素对阴道黏膜的改变具有关键性影响。这种生理变化引发了一系列的微生态变化，包括阴道pH值、微生物组成和免疫反应的显著波动。因此，孕产期阴道微生态的平衡和变化成为一个备受关注的研究领域。尤其令人关注的是，胎膜早破是一种常见的并发症，可导致严重的孕产妇健康问题，如早产和感染，尽管已经进行了广泛的研究，但其病因和发病机制仍然不完全清楚[3]。我们将关注阴道微生态的失衡是否增加了胎膜早破的风险，以及在防治胎膜早破方面可能采取的干预措施。通过深入研究孕产期阴道微环境和胎膜早破之间的相互作用，我们有望为降低胎膜早破的发病率提供更有针对性的预防策略。
1、材料与方法
1.1材料
1.1.1主要实验仪器
日本 Olympus 公司制造的倒置显微镜型号 CKX31。
德国 Eppendorf 公司制造的台式高速冷冻离心机型号 5810R。
美国 Thermo 公司制造的二氧化碳培养箱型号 3111。
购自美国 Thermo 公司的超低温冰箱。
龙口先科仪器公司生产的数显恒温水浴锅型号 HH-60。
上海雷磁新泾仪器有限公司制造的恒温磁力搅拌器型号 JB-3。
BI0TEK 公司的全自动酶标仪型号 SYNERGY HT。
德国 Eppendorf 公司生产的微量加样器。
武汉海声达仪器设备有限公司OHP300
力新仪器有限公司HF212 CO2培养箱
珠海贝索生物有限公司 革兰氏染液
株洲康乐试剂有限公司 白带染液
1.1.2实验试剂及用品
采用5ml的无菌注射器以及无菌的0.9%氯化钠注射液。
使用精密的pH试纸，制造商为上海三爱思试纸有限公司，pH范围在3.8到5.4之间，分别为pH 3.8、pH 4.7和pH 5.4。
进行细菌性阴道病检测，使用检测试剂盒来自郑州安图绿科生物工程有限公司。
快速进行革兰氏染色的液体试剂盒，产珠海贝索生物有限公司。
采用阴道唾液酶检测试剂盒，生产商为株洲康乐试剂有限公司。
用于测定人防御素5（HD5）的ELISA试剂盒，由Bluegene公司提供，存储温度在2-8℃之间。
使用分泌型免疫球蛋白A（SIgA）的ELISA试剂盒，制造商为Bluegene公司，存储温度在2-8℃。
使用兔疫球蛋白E（IgE）的ELISA试剂盒，由Bluegene公司提供，存储温度在2-8℃。
研究对象的选择范围为2019年1月到2022年12月期间，在医院接受完整孕期产检并拥有完整病例记录的初产妇，共计100名，年龄范围在20到35岁之间，平均年龄为28.7岁。在研究中，我们收集了这些孕妇在孕期的不同时间点（分别为妊娠第7周、第26周、第36周和第39周，或入院待产后的四次产检）的相关数据。
研究对象的入选标准包括：病历和产检数据完整、B超提示宫内单活妊娠、标本采集前一周内无性生活和外阴、阴道用药史。排除标准：孕前或妊娠早期有阴道炎史、妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、流产、早产等妊娠期合并症和并发症的患者。此外，在对照组中选取了30名正常妊娠结局的孕妇，平均年龄为27.6岁，以及8名发生胎膜早破的孕妇作为实验组，平均年龄为28.3岁。实验组的胎膜早破发生在孕周37至39周之间，平均孕周为37.9周。
研究方法
1.2.1标本采集
使用窥器扩张并暴露阴道，然后使用无菌棉拭子从阴道后穹隆处采集分泌物。接着，使用pH精密试纸检测阴道分泌物的pH值，检测范围为0.8-5.4和5.5-9.0。
使用同一部位的无菌棉拭子，将其浸入1ml的唾液酶检测A试剂中，以使分泌物充分溶解于A试剂中。随后，密封并在室温下避光存放。对所有对象采用无菌生理盐水冲洗阴道壁的1/3部分，停留30秒后回吸阴道灌洗液约4-5ml。随后，在室温下以1000x/min的离心速度离心5分钟，取上清液分装到EP管中，密封管口，并在20℃下储存备用。
为了后续的ELISA法检测，使用这些上清液来测定阴道中SIgA、HD5和IgE的水平。需要注意的是，标本中不应混有血液，且不应反复冻融。
对每位患者，需要按照以上方法采集四次标本，分别在妊娠第7周、第26周、第36周和第39周或者入院待产后的四个时间点。
在采集标本的同时，需要建立患者的档案资料，包括年龄、月经周期、末次月经时间、取样时间以及基本的产科检查情况，还需要记录入院后的分娩情况。
1.2.2观察指标
1.2.2.1 阴道pH值：使用比色卡进行pH值检测，并记录每个样本的pH值。
1.2.2.2 阴道唾液酸酶：通过比对唾液酸酶检测试剂盒的比色卡来评估，分为以下等级：一、±、十、++。
1.2.2.3 阴道菌群：检测阴道菌群中乳酸杆菌的检出率，根据每个视野中细菌的数量来判断：- 表示没有细菌；+ 表示110个细菌；++ 表示11100个细菌；+++ 表示101~1000个细菌；++++ 表示超过1000个细菌。镜下观察中，++++ 表示检测到乳杆菌。
1.2.2.4 免疫因子：检测SIgA、IgE和HD5的水平。
1.2.3 研究方法
1.2.3.1 阴道pH值的检测：取样后，直接将分泌物接触精密pH试纸，通过比对pH试纸比色卡来读取数值并记录结果。
1.2.3.2 阴道唾液酸酶的检测：取样后，取阴道唾液酸酶检测试剂盒中的A试剂1ml，加入无菌反应瓶中。将粘有分泌物的棉拭子浸入A试剂中，充分溶解后再加入B试剂2滴。在室温下避光处静置5分钟后，比对比色卡，观察试剂颜色变化，并以一~++的标准来记录结果。
1.2.3.3 阴道菌群的检测：
(1) 革兰染色步骤:①在载玻片上的有标本处滴一滴龙胆紫溶液,停留约1min后水洗,注意不要时间过长,防止染色液干涸②及时用吸水纸吸净载玻片上残余的水分,以免使染色液被稀释而影响染色效果,然后将载玻片放置在剪裁大小与载玻片相符的白色背景纸片上,用95%酒精滴洗至流出部分的酒精刚刚不出现紫色时为止,停留约20-30s后立即用水冲净③滴2滴沙黄溶液,染色1-2min后,再次水洗。
1.4统计学方法
经过独立t检验符合正态分布的计量资料（x±s）结果，计数资料使用%表示，并经过c2检验，数据统计学分析均经SPSS24.0软件对进行，当P＜0.05时即表示数据差异具有统计学意义。
2、结果
2.1正常妊娠期间孕妇阴道微环境的变化规律
在正常妊娠妇女中，无论是在孕7周还是孕26周，阴道的pH值都没有明显的统计学差异（P>0.05）；与孕7周相比，孕36周的阴道pH值差异不具有显著的统计学意义（P>0.05）；与孕26周相比，孕36周的阴道pH值之间的差异也没有显著的统计学意义（P>0.05）。见表1
表1正常妊娠期间孕妇阴道微环境的变化规律（x±s）
| 孕周 | n | pH值 |
| 孕7周 | 40 | 3.98±0.32 |
| 孕26周 | 40 | 3.70±0.46 |
| 孕36周 | 40 | 3.88±0.30 |
| 孕39周至待产 | 40 | 3.85±0.39 |
根据两两比较的结果，可以看出在孕早期、孕中期和孕晚期，阴道中乳酸杆菌的检出率之间没有明显的差异，P＞0.05。见表2
表2阴道乳酸杆菌检出率变化（n/％）
| 组别 | 阴道乳酸杆菌检出率 | 检出率（n/％） | |||
| + | ++ | +++ | ++++ | ||
| 孕7周（40） | 5 | 13 | 14 | 10 | 35（87.50） |
| 孕26周（40） | 5 | 14 | 13 | 7 | 37（92.50） |
| 孕36周（40） | 4 | 13 | 16 | 7 | 35（87.50） |
| 孕39周至待产（40） | 2 | 11 | 24 | 3 | 35（87.50） |
根据两两比较的结果，可以看出在孕早期、孕中期和孕晚期，阴道唾液酸酶阳性率之间没有明显的差异，P＞0.05。见表3
表3阴道乳酸杆菌检出率变化（n/％）
| 组别 | 阴道乳酸杆菌检出率 | 检出率（n/％） | |||
| - | ± | + | ++ | ||
| 孕7周（40） | 29 | 6 | 2 | 3 | 5（12.50） |
| 孕26周（40） | 24 | 9 | 3 | 4 | 7（17.50） |
| 孕36周（40） | 22 | 11 | 4 | 3 | 7（17.50） |
| 孕39周至待产（40） | 24 | 11 | 2 | 3 | 5（12.05） |
阴道微环境的破坏是导致胎膜早破的一个重要因素，尤其是在妊娠晚期，同时还受其他因素的共同影响，包括宫腔压力的增加、宫颈松弛、晚期营养不良等，这些都会增加胎膜早破的风险[4]。
本次研究结果显示：通过对两组数据进行比较，结果显示以下情况：（1）在正常妊娠妇女中，无论是在孕7周还是孕26周，阴道的pH值都没有明显的统计学差异（P>0.05）；（2）与孕7周相比，孕36周的阴道pH值差异不具有显著的统计学意义（P>0.05）；（3）同样，与孕26周相比，孕36周的阴道pH值之间的差异也没有显著的统计学意义（P>0.05）。与赵晶晶等[5]研究结果高度相似，究其原因：正常妊娠期间，女性的生殖系统会发生生理性变化，包括荷尔蒙水平的波动和阴道微环境的适应性改变。这些生理变化可能导致在不同孕期的阴道pH值之间没有显著差异。妊娠期间，女性体内的生理调节机制可能有助于维持阴道pH值的稳定。这种自然调节可能有助于避免在孕期不同阶段出现显著的pH值变化，研究中所选择的正常妊娠妇女可能具有相似的生理特征，这有助于减小结果之间的差异性[6]。阴道pH值是观察阴道微环境变化的重要检测指标之一。最近的研究资料已证实，在怀孕期的女性中，阴道pH值明显低于未怀孕的育龄期女性，导致阴道上皮细胞内的糖原数量增加，而这些糖原被乳酸杆菌转化成乳酸，进而在阴道内积聚，使得阴道微环境的pH值降低。乳酸呈弱酸性，因此随着乳酸的积聚增多，阴道微环境的pH值会降低。根据先前的研究，阴道pH值和阴道分泌物中中性粒细胞的百分比与胎膜早破存在显著相关性，而且两者都是导致胎膜早破的高危因素，炎症细胞可以改变宫颈粘液的性状，降低其防御功能，使一些致病菌和病原微生物更容易侵入完整或已受损的羊膜和绒毛膜，从而导致胎膜破裂。因此，通过对妊娠晚期孕妇阴道微环境中的唾液酸酶进行检测，可以及早发现阴道微生态菌群失调，评估胎膜早破的风险，并为预防提供一定的临床依据[7]。
综上所述，尽管阴道微环境已经引起专家、学者和临床医生的重视，但它仍未被列为产前检查的常规项目，因此其重要性仍需强调。
参考文献
[1]首泉,谭志远.阴道微环境与HR-HPV持续性感染的相关性[J].吉林医学,2023,44(08):2089-2092.
[2]王小丽,闫益芬.LEEP术后阴道微环境的随访观察及HPV持续感染风险因素分析[J].河北医学,2023,29(04):641-647.
[3]李靖,刘慧玲,郑胜英.阴道微环境和HPV感染与宫颈上皮内瘤变的相关性分析[J].中南医学科学杂志,2022,50(06):926-929.
[4]黎玲玲,王火琴,方春芳.辅助应用乳酸菌阴道胶囊治疗阴道炎的效果及对患者阴道微环境的调节作用[J].医学信息,2022,35(21):125-127.
[5]赵晶晶,刘丽,胡喜姣.中医药基于调节阴道微生态治疗高危型HPV感染的研究进展[J].中医药学报,2022,50(09):105-109.
[6]云红叶,程虹,于欣荣等.阴道微环境改变和高迁移率蛋白A2水平变化与HPV感染及宫颈癌变的关系研究[J].中国病原生物学杂志,2022,17(08):955-959.
[7]殷婉萍,黄巧如,周倩珺.妊娠晚期孕妇阴道微生态环境与不良妊娠结局关系[J].中国计划生育学杂志,2022,30(07):1639-1643.