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体外循环下心脏瓣膜置换术治疗中麻醉药物的选择及配伍研究进展
何光权^1,2，林菁艳^{1*通讯作者}
1.川北医学院，四川  南充  637000；2.南充市中心医院麻醉科，四川  南充  637000
摘要 随着医学技术的不断发展，手术的适应范围逐渐扩大。目前，手术置换是治疗心脏瓣膜相关疾病的主要手段，其中麻醉是贯穿整个手术的主要环节。置换术中麻醉药的选择和配伍对患者中枢、循环、呼吸等系统有着不同的影响，有效、合理的应用麻醉药物对患者术后有着密切联系。另因为心脏瓣膜置换术主要在体外循环下进行，术中麻醉药物的流转会影响患者机体正常运作，所以麻醉药物的合理应用尤为重要。本文旨在分析体外循环下心脏瓣膜置换术治疗中麻醉药物的选择及配伍研究进展。
关键词 体外循环；心脏瓣膜置换术；麻醉药物；选择；配伍
 Abstract With the continuous development of medical technology, the application of surgery is gradually increasing. At present, surgical replacement is the main method for the treatment of heart valve-related diseases, and anesthesia is the main link throughout the operation. The selection and compatibility of anesthetics in replacement surgery have different effects on the central, circulatory, and respiratory systems of patients, and effective application of anesthetics is closely related to postoperative patients. In addition, because heart valve replacement is mainly performed under extracorporeal circulation, the circulation of anesthetic drugs during the operation will affect the normal operation of the patient's body, so the rational application of anesthetic drugs is particularly important. The purpose of this paper is to analyze the research progress on the selection and compatibility of anesthetic drugs in the treatment of heart valve replacement under cardiopulmonary bypass.
Keywords extracorporeal circulation; heart valve replacement; anesthetic drugs; choice; compatibility
心脏瓣膜置换术主要用于严重的心脏瓣膜疾病，就是把病变的瓣膜置换为功能良好的瓣膜，来缓解患者临床症状^[1-2]。但对于严重心瓣膜疾病患者，其对麻醉药物的耐受程度较差，且置换术常在体外循环下操作，其并发症发生率较高。麻醉药物的合理选择是对心瓣膜疾病患者进行置换术的成功因素，拟定合理、有效的麻醉方式，既要符合手术要求，还需减少对患者生理功能影响，提高患者术后稳定性和疗效性^[3]。有关研究报道麻醉药物的选择及配伍和术后患者发生的并发症有紧密关系^[4]。
1.相关概念
心脏瓣膜疾病主要是指主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣瓣膜因黏液性病变、风湿热、感染创伤等因素产生病变，影响血流正常循环，导致心功能异常^[5]。心脏瓣膜病主要临床症状有反流、瓣膜变窄、瓣膜关闭不全，严重者甚至发生呼吸窒息、心脏衰竭、猝死。体外循环是采纳一系列人工特殊装备把回心静脉血引流至体外人工心肺机，经过人工方法进行气体交换，调控温度和过滤后，输回至体内动脉系统的一类生命循环技术^[6]。
2.麻醉药物应用现状
2.1 丙泊酚联合舒芬太尼
舒芬太尼是阿片类中最具强效作用的一类，作用半衰期较短，且具有超强的镇痛作用，能阻滞伤害性的应激反应和刺激，同时能有效降低对心脑血管影响，可以维持体内指标平稳性^[7]。但单独应用舒芬太尼会引起呼吸暂停。丙泊酚是一种新型高效静脉输注麻醉药物，临床上丙泊酚主要应用作用有镇静镇、抗炎、保护神经等^[8]。丙泊诱导麻醉时可以不自主的产生肌肉震颤，但丙泊酚在静脉注射时会导致一定程度上的呼吸循环抑制，但只要调控好注射的速度及时间，能降低呼吸循环抑制发生。在体外循环下进行心脏瓣膜置换术时，丙泊酚和舒芬太尼联合通常利用靶控输注行麻醉，靶控输注是指麻醉药物静脉输注时，以药效动力学与药代动力学为根本，通过调节目标药物与药物浓度来维持适当麻醉深度的一种方式^[9]。丙泊酚联合舒芬太尼通过靶控输注可有效降低应激和炎症反应，稳定阶段内血流动力。
2.2右美托咪定联合舒芬太尼
在体外循环进行心脏瓣膜置换术中，因为会直接暴露机体内部环境，致使患者体内单核（吞噬）细胞、炎性因子被激活，产生免疫排斥反应，引起多器官功能损伤，同时，还因为气管插管等机械性刺激，致使产生血压升高、心律失常、血流动力学不稳定等情况，所以在术中维持患者机体状况平稳能有效降低相关并发症发生。右美托咪定是一种高效的α肾上腺素受体激动药，作用于α2肾上腺素受体上，产生不同强度的镇痛、抗焦虑、镇静等作用，且对中枢系统内呼吸抑制小，血流动力学稳定^[10]。舒芬太尼比芬太尼更具有亲脂性，能迅速和血浆蛋白受体结合，因此可以延长麻醉时间保证药物效果。既往文献研究表明右美托咪定联合舒芬太尼可有效缓解体外循环下心脏瓣膜置换术患者心脑损害，维持平稳血流动力学，具有良好的协同镇静镇痛作用，减少麻醉药和镇痛药使用量^[11]。
2.3咪唑安定联合舒芬太尼
咪唑安定属于苯二氮卓类镇静药，具有镇静作用强、起效快，对呼吸循环与血流动力影响小等疗效，药物药代药理学中，咪唑安定能增强肌松类药物与麻醉镇痛药物药效，可提升患者最大痛阈、延长镇痛时间、加强镇痛程度，可以将药物用量减少，从而减轻大剂量药物耐受性的不良反应^[12]。咪唑安定联合舒芬太尼可以增强药物的安全阈，且药物在体内堆积也可快速清除，达到缩短术后患者麻醉苏醒时间，对心脏瓣膜置换术患者血流动力学影响较小，避免术中患者心率与血压出现较大幅度的波动。
2.4七氟烷联合舒芬太尼
七氟烷是现如今首选吸入型全身麻醉剂，其能够迅速发挥镇痛镇静效果，其所含分子结构具有特殊芳香味，其具有扩张支气管平滑肌作用，用于心脏等重要器官手术中，可减轻对患者呼吸道的刺激，有利于降低术后呼吸系统并发症；且术后苏醒时间较短，对患者自身自主呼吸和血流动力学影响小^[13]。七氟烷联合舒芬太尼可以维持术中更好的麻醉稳定性，在心瓣膜置换术患者中应用可有效降低插管所引起的心血管反应，联合使用时，不但可减少手术中麻醉药剂用量，还可减少患者术后躁动性。
3.心脏瓣膜置换术麻醉注意事项
3.1麻醉前对患者进行全面评定，包含疾病史、临床检查结果、病情严重程度等等，以便于预料术中和麻醉中的风险，更好的拟定麻醉方式与处理措施；在麻醉期间，时刻监测患者各项生命体征指标，及时关注变化情况，从而进行麻醉指导实行，且依据患者病情变化给予用药。
3.2在行二尖瓣狭窄瓣膜置换术中，要预防因心动过速而出现心输出量减少情况；预防由于心动过缓而出现血压降低等情况；在术中需确保有充足的血容量来控制输入剂量和速度，防止肺水肿的发生；当发生心室速度加快或心房颤动的情况下，应立即予以洋地黄类药物控制心率。
3.3在行二尖瓣瓣膜关闭不全置换术中，要预防高血压，导致反流的增加，可应用血管扩张剂减低外周阻力，来保证足够血容量；可以适量的予以正性肌力药物来维持左心室正常运动功能；防止由于二氧化碳潴留、缺氧、酸碱中毒而导致的肺动脉压升高。
3.4在行主动脉狭窄瓣膜置换术中，需保持心脏正常窦性心律，维持血管内适当的血容量；预防血压降低的发生，当出现低血压时予以血管收缩药，从而减少出血，提高术中视野清晰度；合理应用麻醉前药物可以有效预防心肌缺血与减少心动过速等情况；若有严重心率失常或心房退化变性患者，予以安装心脏起搏器，保证心功能的正常运作。
3.5在行主动脉瓣瓣膜关闭不全置换术中，需预防反流加重的因素，如心动过缓、外周阻力增加；适当予以血管扩张剂来增强前向血流量；减少外周阻力从而减少回流量；保持充足血容量。
4.总结
麻醉药物作为临床手术中常用药物，其理想的临床麻醉状态以起效时间短、见效快、对心脑肺呼吸循环抑制较低为主要目的。目前，仅仅应用单一的麻醉药物还无法达到这一目的。如今，临床上行体外循环下心脏瓣膜置换术常采用以舒芬太尼为主，以丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定等药物为辅，采纳联合用药进行麻醉，在临床中应用麻醉药物时对药物的选择和配伍需依据联合给药时所产生的不良反应及患者自身病情程度来拟定合理的麻醉方式，从而达到理想的麻醉状态，减少不良反应情况，维持心肌细胞的稳定，降低对机体损害，有效保证患者预后恢复效果。
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 通讯作者：林菁艳