急性共同性内斜视肉毒素注射治疗和手术治疗效果对比分析
《健康女性》
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黄静 强军*通讯作者 刘猛 杨诗永 刘娟娟 徐深 范洪雨
沧州爱尔眼科医院 河北 沧州 061000
【摘要】目的：比较肉毒素注射治疗与斜视矫正手术治疗对急性共同性内斜视的临床效果。方法：选取2020年1月至2021年3月在本院眼科确诊的52例急性共同性内斜视患者，根据治疗方式分为两组：A 型肉毒毒素注射组（n=25）和斜视矫正手术组（n=27）。肉毒素组在手术显微镜下经内直肌附着点处切开球结膜1~2 mm，充分暴露内直肌止端，将肉毒素缓慢注入肌腹内；手术组根据患者看远看近斜视度选择单眼或双眼内直肌后徙术、单眼或双眼外直肌缩短术、单眼内直肌后徙合并单双眼外直肌缩短术等。两组患者均在治疗后1周、1个月、3个月进行复查，并比较正位占比、远近斜视度、术后立体视以及上睑下垂、复视、斜视、眼球运动障碍和球结膜下出血等并发症。结果：在术后3个月复查发现，肉毒素注射组正位比为88.0%，手术治疗组正位比为85.2%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；肉毒素注射组术后1周远近斜视度分别为（17.82±4.19）和（10.20±3.65），术后1月远近斜视度分别为（9.68±2.73）和（6.37±2.08），手术治疗组术后1周远近斜视度分别为（11.56±5.08）和（6.80±4.12），术后1月远近斜视度分别为（4.69±1.80）和（3.27±1.55），差异均有统计学意义（P＜0.05），术后3个月肉毒素注射组远近斜视度分别为（1.70±0.95）和（1.33±1.05），手术治疗组远近斜视度分别为（1.92±1.13）和（1.20±0.89），差异无统计学意义（P＞0.05）；在随访期末复查发现，两组患者均完全恢复了远近立体视，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在治疗后1周复查时，均出现了上睑轻度下垂、垂直斜视及复视症状，末次复诊时所有症状均消失，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：肉毒素注射和斜视矫正术在治疗急性共同性内斜视中，其正位比、斜视度恢复、立体视恢复以及并发症等均可获得较好的临床效果，但肉毒素注射操作更为简单、安全，可作为治疗急性共同性内斜视的首选方案。
【关键词】急性共同性内斜视；A 型肉毒毒素治疗；手术治疗；临床效果
急性共同性内斜视作为眼部肌肉或其协调的不平衡，患病率仅为 3%左右，是眼科罕见的疾病，可能导致不可逆转的视力障碍，多发于大龄儿童或成年人[1]。目前主要的治疗方案为保守治疗和手术治疗，患者早期可尝试佩戴三棱镜以消除复视的症状，待病情稳定后根据需要可进行手术治疗，以达到恢复正常眼位和双眼视觉功能的目的[2]。虽然手术治疗急性共同性内斜视的预后较好，但其毕竟属于有创治疗，且手术量较普通内斜视更大，术前还需稳定较长时间[3]。因此，能否找到一种操作更为简单、效果良好且能尽早实施的治疗方式是眼科医师研究的热点。A型肉毒杆菌毒素是由肉毒杆菌在繁殖过程中所产生的一种神经毒素蛋白，它可以阻断神经末梢分泌的能使肌肉收缩的乙酰胆碱，从而达到麻痹肌肉的效果，多应用于美容行业。本研究对52例急性共同性内斜视患者分别进行了肉毒素注射和手术治疗，对比其术后1周、1个月和3个月正位比、斜视度、立体视及并发症的结果差异，进一步确定更优治疗方案，用于指导临床治疗急性共同性内斜视。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2020年1月至2021年3月在本院眼科诊断的52 例急性共同性内斜视患者，根据治疗方式不同将患者分为两组：A 型肉毒毒素注射组（n=25）和斜视矫正手术组（n=27）。纳入标准：（1）符合急性共同性诊断标准：后天突然发生的内斜视，经复视影像检查为同侧复视，眼球运动方向不受限，具有一定的视功能；（2）经脑部CT或MRI检查以及神经内科会诊确定无神经系统病变；（3）本研究经医院伦理委员会批准，参与患者均知情并同意。排除标准：（1）先天性内斜视者；（2）屈光调节性内斜视者；（3）患有自身免疫性疾病及神经系统病变者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）有既往眼部史以及使用过影响该研究结果的眼部药物者。两组患者在性别、年龄、患病时间、术前斜视度及屈光度等基础资料比较中，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者基础资料比较
| 肉毒素注射组（n=25） |
斜视矫正手术组 （n=27） |
χ2/t值 | P值 | |
| 性别 | 0.662 | 0.358 | ||
| 男 | 18 | 21 | ||
| 女 | 7 | 6 | ||
| 年龄(岁) | 25.72±5.10 | 23.05±3.79 | 0.235 | 0.712 |
| 患病时间（月） | 3.82±1.20 | 4.05±1.75 | 0.925 | 0.240 |
| 术前斜视度（PD） | ||||
| 近距 | 38.90±12.57 | 40.65±13.67 | 0.860 | 0.272 |
| 远距 | 40.65±15.20 | 35.89±17.33 | 0.813 | 0.320 |
| 屈光度（D） | ||||
| 左眼 | -3.75±2.29 | -3.90±2.37 | 0.152 | 0.821 |
| 右眼 | -4.12±2.08 | -4.18±2.25 | 0.186 | 0.760 |
1.2.1肉毒素注射组：所有患者在治疗前均进行了常规眼部检查，主要包括：眼压、斜视度、眼球运动、眼底检查以及复视像检查等。待检查结束后，采用0.5%的盐酸丙美卡因对患者进行眼表麻醉，对于部分年龄较小的患者应进行全身麻醉，在手术显微镜下经内直肌附着点处切开球结膜1~2 mm，充分暴露内直肌止端，采用视钩将内直肌轻微向上提，使得进针角度与肌肉保持15°夹角，按对应剂量将稀释好的A型肉毒毒素药液注入内直肌肌鞘或肌肉内。所有患者单眼注射剂量为1.25~5 U，每次注射液总量≤0.1 mL。具体用量为：斜视度＜20△，每条肌肉注射量为1.25~2.5 U；20△＜斜视度＜40△，每条肌肉注射量为2.5~3.5 U；斜视度＞40△，每条肌肉注射量为2.5~5 U。
1.2.2手术治疗组：所有患者均经保守治疗并减少近距离用眼时间，待斜视度及复视程度稳定后方采取手术治疗。手术治疗方式根据患者平均斜视度确定：斜视度＜30△，行双眼内直肌后徙术；30△＜斜视度＜60△，行单眼内直肌后徙+外直肌缩短术；斜视度＞60△，行双眼内直肌后徙术+单眼外直肌缩短术。手术在表面麻醉+结膜下浸润麻醉下完成, 采用平行于角膜缘的弧形切口, 分离结膜下组织, 暴露内、外直肌、内直肌后徙的起点自角膜缘后5.5 mm处算起，术中结合眼位、眼球运动及患者自觉复视轻重程度予以适当调整手术方案，术后1月进行复查。
1.3观察指标治疗后1周、1个月、3个月进行随访，采用三棱镜+马氏杆测量斜视度数，并判断眼位正位情况，斜视度≤10△即为正位，斜视度＞10△即为非正位；通过Titmus立体图检查立体视恢复情况，并检查有无上睑下垂、复视、斜视、眼球运动障碍和球结膜下出血等并发症。
1.4统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以`x ± s表示，两组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术后正位情况比较
在术后3个月复查发现，肉毒素注射组正位比为88.0%，手术治疗组正位比为85.2%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种治疗方式均能较好的使斜视患者恢复正位，见表2。
表2两组患者术后正位占比
| 组别 | 术后1周 | 术后1月 | 术后3月 |
| 肉毒素注射组 | 23 (92.0%) | 23 (92.0%) | 22 (88.0%) |
| 手术治疗组 | 25 (92.6%) | 23 (85.2%) | 23 (85.2%) |
| t值 | 0.420 | 0.387 | 0.387 |
| P值 | 0.685 | 0.732 | 0.732 |
两组患者术前远近斜视度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；术后1周和1月时手术治疗组患者的远近斜视度显著低于肉毒素注射组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月时两组患者的远近斜视度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示从远期效果来看，两种手术方式均能恢复患者斜视情况，见表3。
表3 两组患者术后远近斜视度恢复情况比较
| 组别 | 术后1周 | 术后1月 | 术后3月 | |||
| 近距 | 远距 | 近距 | 远距 | 近距 | 远距 | |
| 肉毒素注射组 | 10.20±3.65 | 17.82±4.19 | 6.37±2.08 | 9.68±2.73 | 1.33±1.05 | 1.70±0.95 |
| 手术治疗组 | 6.80±4.12 | 11.56±5.08 | 3.27±1.55 | 4.69±1.80 | 1.20±0.89 | 1.92±1.13 |
| t值 | 3.162 | 4.215 | 3.520 | 3.907 | 1.172 | 0.993 |
| P值 | 0.038 | 0.029 | 0.036 | 0.032 | 0.230 | 0.268 |
在随访期末复查发现，两组患者均完全恢复了远近立体视，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4两组患者术后立体视恢复情况比较
| 组别 | 术后1周 | 术后1月 | 术后3月 |
| 肉毒素注射组 | 22（88.0%） | 25（100.0%） | 25（100.0%） |
| 手术治疗组 | 24（88.9%） | 26（96.3%） | 27（100.0%） |
| t值 | 0.457 | 0.392 | 0.426 |
| P值 | 0.654 | 0.702 | 0.689 |
肉毒素注射治疗后1周复查时，有3例患者出现上睑轻度下垂，2例出现垂直斜视，3例出现复视症状，1月后复诊时上述症状均消失；手术治疗组1周复查时，有1例出现上睑下垂，3例出现垂直斜视，5例出现复视现象，1月后复诊时只有1例患者存在轻微复视现象，其余并发症均全部消失，3月复诊所有症状均无；此外，两组患者的均不存在眼球运动受限及球结膜下出血症状。
3讨论
近年来，随着电子产品的更新换代，人们对手机、平板、电脑等的依赖程度愈发严重，导致近距离用眼的时间增加，急性共同性内斜视的发病率也随之上升，对患者的工作和生活造成了严重影响。本研究52例患者均为斜视与复视同时出现，其中有45例患者看远斜视度大于看近斜视度，其余7例患者视远视近斜视度相同。此外，有38例患者术前有较弱的双视功能，其余14例患者只有近立体视，远立体视功能受损，这可能与患者发病时间相长短有关。所有纳入研究的患者眼球运动正常，且能准确描述发病时间和症状，无神经系统疾病，符合上述急性共同性内斜视的临床特点。
肉毒素注射是目前临床治疗急性共同性内斜视常用的非手术疗法，该法具有创伤小、操作简单、安全性高等优点，受到更多斜视患者及主治医师的青睐。通过A型肉毒杆菌毒素注射对远视儿童伴随斜视治疗的有效性进行评估，结果表明，68.70%的儿童在注射一次A型肉毒杆菌毒素后就取得了积极的效果，26.09%的儿童进行了2次注射后斜视度和复视情况也得到了改善，且没有出现任何并发症。探讨肉毒杆菌毒素治疗急性共同性内斜视的疗效，结果显示，治疗6个月后成功率达到84.6%，且所有患者均恢复了远近立体视度，提示肉毒素注射可代替手术治疗急性共同性内斜视。A型肉毒素微切口显微注射治疗急性共同性内斜视对视功能恢复的效果，结果表明，3个月末次随访时，治疗总有效率为79.17%，且治疗后患者斜视度、分开性融合、集合性融合、立体视功能显著恢复，是临床治疗的理想治疗方案。
本研究从正位占比、远近斜视度、术后立体视以及并发症等多方面比较了肉毒素注射和手术治疗的临床效果，结果末次随访后发现，两种治疗方式对患者正位比、远近斜视度、术后立体视等的疗效基本相当，只是肉毒素注射操作相对简单、可避免手术切口创伤、安全性较高，可作为急性共同性内斜视的首选治疗方案。但本研究还存在一定的局限性，如果能在选择治疗方式前明确哪些患者更适合肉毒素注射治疗，哪些患者更适合手术矫正，这将能进一步显著提高治疗效果。
参考文献
[1]Lee HJ, Kim SJ. Clinical characteristics and surgical outcomes of adults with acute acquired comitantesotropia [J].Japanese Journal of Ophthalmology, 2019, 63(6):483-489.
[2] Shi M H, Zhou Y X, Qin A J, et al. Treatment of acute acquired concomitant esotropia[J]. BMC Ophthalmology, 2021, 21(1): 9-17.
[3]陈晓斌, 黄菊芬, 李维娜. 急性共同性内斜视的临床特征分析及手术治疗体会[J].临床眼科杂志, 2021, 29(4): 352-356.
课题名称：基于Base-out恢复点为目标手术量的急性共同性内斜视的效果评估及线性模型分析
项目编号：213106133
通讯作者;强军