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P16/Ki-67双染检测对高危型HPV感染患者的分流作用
方钦
南京市妇幼保健院 江苏  南京 210004
 
摘要 目的：探讨p16/Ki-67双染检测对高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）感染患者的分流作用。方法：回顾性分析2021年1月-2022年8月在南京医科大学附属妇产医院宫颈科就诊的584例HR-HPV阳性患者的临床资料，宫颈活检病理结果作为金标准，对比p16/Ki-67双染检测、TCT、HPV16/18分型在高危型HPV感染患者中诊断CIN2（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）及以上病变的效能。结果：p16/Ki-67双染检测阳性率随宫颈活检病理结果严重程度的升高而升高，差异具有统计学意义（χ²=159.2，P＜0.001）。高危型HPV感染人群中，p16/Ki-67双染检测诊断CIN2+的特异度与HPV16/18分型检测相当（P=0.391），高于TCT，灵敏度、阳性预测值和阴性预测值均高于TCT和HPV16/18分型检测，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。结论：p16/Ki-67双染检测在高危型HPV感染患者中诊断CIN2+的效能高于TCT及HPV16/18分型检测，能够作为该类人群的有效分流手段。
关键词：p16/Ki-67；人乳头瘤病毒；宫颈细胞学；宫颈病变
 
高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染是宫颈癌的主要病因，目前HR-HPV检测被广泛应用于宫颈癌筛查，该检测灵敏度和阴性预测值高。但多数感染是一过性的^[1]，并非所有感染女性都要进行阴道镜检查，合理分流十分必要。目前常用的分流策略包括宫颈细胞学检查、HPV16/18分型检测等。
p16/Ki⁃67 双染检测近年来颇受关注。细胞中p16过表达提示该细胞处于细胞周期的组织期，Ki-67过表达提示处于增殖期，二者同时表达意味着细胞周期失调^[2]。既往研究发现p16/Ki-67双染检测在宫颈高级别上皮内瘤变检测中具备较高的灵敏度和特异度^[3]。本研究回顾分析了584例HR-HPV感染患者，以宫颈活检病理为诊断标准，将该检测与其他分流策略进行比较，评价p16/Ki-67双染检测在HR-HPV感染患者中的诊断价值以及临床应用的可行性。
1对象与方法
1.1研究对象
    回顾分析2021年1月-2022年8月在南京医科大学附属妇产医院宫颈专科门诊就诊的HPV感染患者的临床资料。纳入标准：HPV检测结果为阳性；非妊娠状态；既往宫颈筛查结果正常，无宫颈手术史、恶性肿瘤病史及自身免疫性疾病病史及相关治疗史。
1.2 检测方法
1.2.1 宫颈脱落细胞检查
    按薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）要求操作，2001年子宫颈细胞学Bethesda分类系统（TBS）诊断^[4]。
1.2.2 HPV检测
    采用二代杂交捕获HPV检测技术检测HR-HPV。
1.2.3 阴道镜检查和病理诊断
参照2017年国际子宫颈病理与阴道镜联盟的阴道镜规范操作^[5]，依据2014年WHO《女性生殖器官肿瘤分类》进行病理诊断。
1.2.4 p16/Ki-67双染检测
    通过CINtec PLUS技术检测宫颈脱落上皮细胞。结果：同一焦距下至少1个细胞的细胞质为棕色染色（p16）且细胞核为红色染色（Ki-67）即判读为阳性，不论细胞学形态结果。
1.3 统计方法
采用SPSS 26.0软件、R 4.3.2软件进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
584例高危型HPV感染患者被纳入研究，均接受阴道镜检查，33例未行宫颈活检，在551例接受活检的患者中，228例病理诊断为宫颈粘膜慢性炎，161例CIN1，76例CIN2，51例CIN2-3，32例CIN3，宫颈鳞状细胞癌2例，1例最终分期为IA1期，1例最终分期为IB1期，宫颈原位腺癌1例。宫颈细胞学结果正常者281例，异常者303例；p16/Ki-67双染检测阴性者418例，阳性者166例，HPV其他12型感染者421例，HPV16/18感染者163例。
2.2 p16/Ki-67双染检测的阳性率
在所有纳入研究的患者中，281例患者的宫颈细胞学结果为NILM，237例ASCUS，38例LSIL，23例ASC-H，3例HSIL以及2例AGC（见表1）。随宫颈细胞学结果严重程度的升高，p16/Ki-67双染检测阳性率升高，结果具有统计学差异（χ²=31.7，P＜0.001）；随宫颈活检病理结果严重程度的升高，阳性率同样升高，结果具有统计学差异（χ²=159.2，P＜0.001）。
表1  P16/Ki-67双染检测阳性率[例（%）]

细胞学结果	总计	未活检	粘膜慢性炎	CIN1	CIN2	CIN2-3	CIN3	SC	AIS
NILM	281	28	99	62	50	25	17	0	0
P16/Ki-67+	71(25.2)	0	3(3.0)	7(11.3)	31(62.0)	16(64.0)	14(82.4)	0	0
ASCUS	237	5	114	80	21	9	7	1	0
P16/Ki-67+	81(34.2)	0	31(27.2)	16(20.0)	20(95.2)	8(88.9)	5(71.4)	1(100)	0
LSIL	38	0	10	17	2	7	2	0	0
P16/Ki-67+	15(39.5)	0	1(10.0)	7(41.2)	1(50.0)	4(57.2)	2(100)	0	0
ASCH	23	0	5	2	3	7	5	1	0
P16/Ki-67+	17(73.9)	0	2(40.0)	1(50.0)	3(100)	5(71.4)	5(100)	1(100)	0
HSIL	3	0	0	0	0	2	1	0	0
P16/Ki-67+	2(66.7)	0	0	0	0	1(50.0)	1(100)	0	0
AGC	2	0	0	0	0	1	0	0	1
P16/Ki-67+	2(100)	0	0	0	0	1(10)	0	0	1(100)

 
2.3 p16/Ki-67双染检测、TCT、HPV 16/18预测CIN2+的诊断价值
P16/Ki-67双染检测、TCT、HPV16/18分型检测在高危型HPV阳性患者中对CIN2+的诊断价值如表2所示。在对CIN2+患者的检测中，p16/Ki-67双染检测的灵敏度为74.1%，高于TCT（43.2%）和HPV16/18分型检测（52.5%），结果具有统计学差异（P均＜0.001）；特异度为83.9%，高于TCT（44.8%，P＜0.001），与HPV16/18分型检测相当（81.5%，P=0.391）；阳性预测值为63.8%，高于TCT（23.1%，P＜0.001）和HPV16/18分型检测（52.1%，P=0.005）；阴性预测值为89.4%，高于TCT（67.3%，P＜0.001）和HPV16/18分型检测（81.7%，P＜0.001）。
 
 
表2  P16/Ki-67双染检测与其他分流策略对CIN2+的诊断价值比较[率（95%可信区间）]
 

	P16/Ki67双染检测	TCT	HPV16/18	P	P’
灵敏度	74.1%（67.3%，80.8%）	43.2%（35.6%，50.8%）	52.5%（44.8%，60.2%）	＜0.001	＜0.001
特异度	83.9%（80.3%，87.4%）	44.8%（40.0%，49.5%）	81.5%（77.8%，85.2%）	＜0.001	0.391
阳性预测值	63.8%（57.0%，70.7%）	23.1%（18.4%，27.8%）	52.1%（44.5%，59.8%）	＜0.001	0.005
阴性预测值	89.4%（86.4%，92.4%）	67.3%（61.8%，72.7%）	81.7%（78.0%，85.4%）	＜0.001	＜0.001

 
 
3 讨论
HPV检测是目前国内外宫颈筛查的常用方法，其对HSIL及以上病变的检出灵敏度高，假阴性率低。但HPV检测作为单独的初筛手段，特异度较低，导致筛查阳性转诊阴道镜的患者成倍增加。但并非所有HPV感染都会导致宫颈病变，流行病学资料显示大部分感染为一过性，70%的感染患者能够在1年内转阴，90%能在2年内转阴。因此，对HPV感染人群进行分层管理，寻找合适的分流策略十分必要。
P16/Ki-67双染检测是近年来备受关注的宫颈筛查方法，国内外流行病学研究^[6]结果显示双染检测具有较高的宫颈筛查价值，能够作为轻微细胞学结果异常、HPV感染但细胞学无异常等患者的分流策略。本研究首先评估了HR-HPV感染患者的p16/Ki-67双染检测的阳性率，研究发现双染检测阳性率随TCT以及宫颈活检病理结果的严重程度增加而上升。其次，本研究发现双染检测的灵敏度、特异度、阴性预测值以及阳性预测值均高于TCT，除了与HPV16/18检测具有相当的特异度外，其余诊断指标均高于HPV16/18检测，与既往流行病学研究结果一致。本研究结果在临床应用中具有较大意义，尤其是在实施宫颈细胞学检查面临一定困难的发展中国家。因为p16/Ki-67双染检测的判读并不同于宫颈细胞学对细胞形态特征的依赖，相对减少了炎症反应、异物刺激等原因的影响，客观性、重复性较好。
综上所述，p16/Ki-67双染检测在高危型HPV感染患者中对CIN2+病变的检出具有高于TCT和HPV16/18分型检测的诊断价值，为该类患者的分流提供了一种简便可靠新选择。
 
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[2]Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Biomarkers in cervical cancer screening. Dis Markers. 2007;23(4):315-330. doi:10.1155/2007/678793
[3]Hu Y, Hong Z, Gu L, et al. Evaluation of p16/Ki-67 Dual-Stained Cytology in Triaging HPV-Positive Women during Cervical Cancer Screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2020;29(6):1246-1252. doi:10.1158/1055-9965.EPI-19-1180
[4]Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med. 2004;128(11):1224-1229. doi:10.5858/2004-128-1224-BIARRP
[5]Wentzensen N, Schiffman M, Silver MI, et al. ASCCP Colposcopy Standards: Risk-Based Colposcopy Practice. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2017;21(4).
[6]Cuschieri K, Ronco G, Lorincz A, et al. Eurogin roadmap 2017: Triage strategies for the management of HPV-positive women in cervical screening programs. Int J Cancer. 2018;143(4):735-745. doi:10.1002/ijc.31261