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艾司氯胺酮用于剖宫产术后镇痛对产妇产褥期抑郁的影响
宋雪   宗乾坤   丁丽丽 
 无锡市锡山人民医院麻醉科 江苏  无锡  000000
【摘要】目的：分析剖宫产术后镇痛干预中应用艾司氯胺酮的效果。方法：以医院剖宫产术100例产妇为对象，分成对照组和研究组，对照组应用纳布啡麻醉，研究组应用艾司氯胺酮麻醉，观察效果。结果：研究组手术各项指标优于对照组，且产后抑郁评分相比较低，术后各个阶段疼痛评分比对照组少，不良妊娠结局发生率低，P<0.05。结论：剖宫产术后镇痛中采取艾司氯胺酮进行干预，可以减轻对产后抑郁的影响，提高分娩质量。
【关键词】艾司氯胺酮；剖宫产；术后镇痛；产褥期；产后抑郁
近几年伴随麻醉技术持续进步，剖宫产分娩方式逐渐得到应用，但是在剖宫产术后，产妇可能会因为切口疼痛或者宫缩疼痛的影响，导致机体产生应激反应，进而导致泌乳与身体恢复时间延长，同时产后抑郁作为产褥期容易发生的一个并发症，产妇在产后往往会表现出情绪低落与思想缓慢，会给母婴健康造成较大的影响，所以需要关注术后镇痛干预，尽可能降低疼痛，减轻对产后抑郁的影响。纳布啡是一种新型的非甾体类药物，具有良好的镇痛痛和局部拮抗效应，且与其他类型的阿片类药物相比，安全性更高，同时该药物可通过乳房分泌，对婴幼儿基本无不良反应，是目前临床上常用的一种新型药物。但是纳布啡药物镇痛过程中可能会伴有封顶效应，若是剂量过大则会导致头晕恶心不良反应，所以需要探讨更加安全有效的药物。N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制剂是麻醉镇痛的主要靶点，已被证明可提高产妇的疼痛耐受性。根据临床研究发现，艾司氯胺酮应用在术后镇痛中可以发挥出较强功效，该药物NMDA受体可以表现出较强亲和力，在镇静、镇痛效果上表现较强，且作用是氯胺酮药物的两倍，同时药物半衰期较短，生物利用度表现较高，可以进行合理控制，进而减轻对心血管的抑制作用，最终减轻对患者的影响。对此，本篇文章以剖宫产术产妇为对象，分析艾司氯胺酮在镇痛剂产后抑郁的影响。
1 资料与方法
1.1基础资料
选取医院2022年1月-2023年1月收治的100例剖宫产术产妇为对象，分组资料见表1。
表1产妇临床资料

组别	例数	平均年龄（岁）	体重指数（kg/m2）	平均孕周（周）	ASA分级
					I级	II级
对照组	50	28.49±2.11	26.41±1.24	38.41±1.24	31（62.0）	19（38.0）
研究组	50	28.36±2.08	26.37±1.33	38.36±1.25	33（66.0）	17（34.0）
X2/t		0.3103	0.1555	0.2008	0.1736	0.1736
P		0.7570	0.8767	0.8413	0.6769	0.6769

1.2方法
两组产妇在进入手术室后，需对生命体征进行密切监测，并将外周静脉通路进行构建，需调整产妇体位成左侧卧位，并给予常规消毒后，从L3-4椎间隙部位开始腰硬联合麻醉。借助穿刺针，并按照斜面朝头端的方式，给予布比卡因注射，需要将12mg布比卡因和脑脊液混合稀释到3ml后，从蛛网膜下腔部位给予注射，需要严格控制在1ml/5s的速度持续进行推注，保证蛛网膜下腔阻滞完全成功后，退出腰麻针，并将硬膜外导管进行留置。接着需要调整体位成平卧位，并且适当倾斜手术床大约30°，如果产妇伴有低血压，则需要给予黄碱6mg干预，在麻醉阻滞平面完全达到T6后开始手术。
当剖宫产术完成后，对照组术后应用纳布啡药物镇痛，需要将2mg纳布啡和生理盐水200ml稀释后，根据4ml/h速度持续输注。研究组应用艾司氯胺酮镇痛，需要将1mg/kg艾司氯胺酮和生理盐水200ml稀释后，同样按照4ml/h速度持续输注，期间观察镇痛情况，需要镇痛到术后48小时。
1.3观察指标
    观察产妇术后恢复指标，评估不同时间段均借助疼痛量表进行评估了解镇痛情况。剖宫产后运用术后恢复质量评分量表（QoR-40）对产妇整体恢复质量作出评估，分值越高恢复质量越高，同时借助爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）对产后抑郁情况作出评估，分值越高抑郁越严重。统计产后并发症发生率。
1.4统计学分析
SPSS23.0处理分析，X2、t检验，并用（n/%）（±s）表示，P<0.05，则数据有差异。
2 结果
2.1产妇术后指标统计
    剖宫产后各项指标恢复情况见表2。
表2比较两组产妇术后身体恢复指标（±s）

组别	n（例）	首次下床活动时间（h）	首次哺乳时间（h）	肛门排气时间（h）	住院时间（d）
对照组	40	15.21±1.37	24.24±3.58	22.97±2.41	7.52±1.31
研究组	40	14.36±1.25	22.07±2.74	21.04±1.65	5.04±0.98
t		3.2409	3.4036	4.6725	10.7190
P		0.0016	0.0010	0.0000	0.0000

2.2剖宫产术后镇痛效果
    剖宫产术后疼痛评分比较见表3。
表3比较术后不同时间点疼痛评分（±s）

组别	n（例）	术后6h	术后12h	术后24h	术后48h
对照组	40	3.81±0.33	3.01±0.22	2.74±0.36	2.58±0.41
研究组	40	3.20±0.24	2.45±0.16	2.08±0.24	1.74±0.33
t		10.5708	14.5565	10.7864	11.2856
P		0.0000	0.0000	0.0000	0.0000

2.3产后抑郁及产后恢复质量比较
    产后抑郁及产后恢复质量比较见表4。
表4对比产后抑郁和恢复质量评分（±s）

组别	n（例）	QoR-40		EPDS
		产前	产后	产前	产后
对照组	40	184.24±14.23	171.24±9.89	7.52±0.66	5.21±0.47
研究组	40	184.37±14.11	161.28±8.74	7.41±0.58	4.33±0.52
t		0.0459	5.3361	0.8853	8.8776
P		0.9635	0.0000	0.3782	0.0000

2.4产后并发症发生情况
产后并发症发生率比较见表5。
表5比较两组产妇产后并发症发生率（n/%）

组别	n（例）	产后出血	头晕	凝血功能障碍	总发生率
对照组	50	3（6.00）	4（8.00）	2（4.00）	9（18.00）
研究组	50	1（2.00）	1（2.00）	0	2（4.00）
X2					5.0051
P					0.0252

2.5血清因子指标
    血清因子NE、BDNF水平对比见表6。
表6比较两组血清因子水平（±s）

组别	n（例）	NE（pg/mL）		BDNF（μg/L）
		产后1h	产后48h	产后1h	产后48h
对照组	40	745.24±11.29	705.55±9.89	9.92±1.05	11.48±1.21
研究组	40	746.39±11.48	661.28±8.74	9.99±1.01	13.14±1.05
t		0.0459	5.3361	0.8853	8.8776
P		0.9635	0.0000	0.3782	0.0000

3 讨论
剖宫产手术后出现强烈的痛苦，不但会使产妇下床运动受到一定程度的限制，而且还会引起产后乳汁分泌减少，这是制约产后康复的重要原因。手术后的疼痛还可能导致或加剧孕妇的抑郁症状，这不但会对产妇手术康复造成不利的后果，也会对产妇长期健康造成不利的影响。剖宫产后，疼痛能增强交感神经的兴奋性，使下丘脑儿茶酚胺和催乳素的分泌增多，从而使产妇体内的催乳素减少，从而造成泌乳延迟和泌乳减少，这对建立母婴之间的感情是不利的。另外，疼痛还会引起产妇在生理和心理上的双重压力，从而产生抑郁症，这对术后的恢复不利。在剖宫产手术中，静脉自控镇痛是一种常见的镇痛方式，它具有快速、简便、安全、易控制等优点，但如何选用合适的药物是其良好疗效的关键。以往舒芬太尼和托烷司琼在分娩时虽有良好的止痛作用，但存在着一些不良反应，如呼吸抑制，从而降低整体有效性。纳布啡能增加κ受体兴奋性，对疼痛有很好的缓解作用，起效快，止痛时间长；也可与受体局部拮抗，可有效抑制舒芬太尼等阿片类镇痛引起的呼吸抑制，减少恶心、呕吐等症状，同时纳布啡在乳汁中包含的剂量较少，所以不会给新生儿哺乳造成影响，所以在剖宫产术后镇痛中应用可以取得一定效果。已有研究证实临床氯胺酮可提高剖宫产手术患者的疼痛缓解率。艾司氯胺酮是新型麻醉药，具有良好的抗抑郁活性。已有研究表明，艾司氯胺酮也具有止痛效应，其机制可能是通过调节 NMDA受体在神经突触前、后的表达，从而调节痛觉传递途径而起到止痛效应。艾司氯胺酮是新一代的全麻药，具有良好的镇静性和痛觉性。该药物可有效降低神经细胞内的兴奋性神经递质，并与阿片类受体有较好的结合能力，因而其镇痛镇静效果比氯胺酮强2倍以上。艾司氯胺酮可能会引起不自主的体动效应，也可以引起恶心、呕吐等症状，属于轻微的刺激。所以，在降低异丙酚对血液流动的影响的前提下，低浓度的艾司氯胺酮能够降低异丙酚对人体的影响，并降低其对人体的刺激。艾司氯胺酮可以直接切断NMDA受体，从而产生隔离麻醉、止痛和忘记的效果，而且起效速度较快，而且持续时间也很少，所以能产生很好的镇痛效果，还能保持正常的呼吸和气道反应，还能提高交感神经的活动度，不会对呼吸和血液循环造成任何的干扰，还能保证血液的正常流动。艾司氯胺酮由于具有镇痛和镇静的作用，可以减少由于术后应力引起的中枢损伤，从而不会对患者认知能力产生很大的影响，从而可以有效防止POCD的出现；此外，还可以促进学习、运动和记忆相关神经递质多巴胺的合成和运输，缓解麻醉和手术所致的认知障碍，预防产妇产后抑郁。
已有研究表明，1 mg/kg的艾司氯胺酮在剖宫产手术中是安全有效的。在此基础上，将艾司氯胺酮和纳布啡混合后进行稀释，给予产后镇痛干预，可以减轻术后疼痛，并缩短术后康复时间，改善产后抑郁。PRL是产后乳汁分泌的一个关键影响激素，有人员探讨发现，经过剖宫产手术后，在手术操作影响下，再加上术后疼痛，产妇机体会出现应激反应，导致PRL分泌受到较大影响，而采取有效镇痛后，可以提高机体PRL水平，以促进产妇产后泌乳，同时PRL水平的提高还可以体现出产后产后恢复状况，通过运用艾司氯胺酮和纳布啡自控泵镇痛下，可以提高产后PRL水平，促进泌乳始动时间加快，进而可以提高产妇术后恢复质量评分。EPDS作为一种具有高度信度的量表，被广泛应用于产后抑郁的评价中。以前的资料显示，在进行产后抑郁症筛选时， EPDS分数的最好截止点是10分。因此， EPDS>10分可作为产褥期抑郁的一个判定指标。剖宫产手术后疼痛会引起产妇的心理和生理变化，从而引起焦虑、抑郁等负面情绪，还会引起产后抑郁，同时还会对体内的激素产生一定的影响，这对哺乳极为不利。去甲肾上腺素（NE）是一种主要分布于中枢的神经传递物，具有营养脑、抗抑郁等功能。在本次产褥期抑郁评估上，研究组EPDS评分低于对照组。显然艾司氯胺酮药物可以改善产妇心理状态，减轻抑郁情绪。这主要是因为，艾司氯胺酮应用下，可以有效提高突触兴奋性，让神经递质表达提高，促进脑原型神经营养因子生成，所以可以有效促进前额叶皮层的树突、突触的生长，减轻抑郁情绪。同时还能通过阻断 GABA的分泌，导致谷氨酸的分泌增多，从而引起突触重塑，从而起到抗抑郁的效果。
综上，艾司氯胺酮用于剖宫产后镇痛效果显著，可减轻产褥期抑郁的影响，促进产后产妇身体恢复，安全性高。
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