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宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血的应用价值研讨
 陈伟
 江阴市人民医院产科   江苏   江阴   214400  
【摘要】目的：研讨前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血中采用宫颈提拉式缝合的效果。方法：江阴市人民医院产科于2020年1月～2022年12月选择60例前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血产妇参与，通过数字抽签法分为间断缝合组（30例，宫颈间断缝合）与宫颈提拉式缝合组（30例，宫颈提拉式缝合），研究指标为手术情况、止血与输血情况、操作结局、并发症发生率。结果：手术情况显示宫颈提拉式缝合组数值更低，差异有统计学意义P＜0.05；止血与输血情况显示宫颈提拉式缝合组数值更低，差异有统计学意义P＜0.05；操作结局显示宫颈提拉式缝合组成功数值更高，差异有统计学意义P＜0.05；并发症发生率显示宫颈提拉式缝合组数值与间断缝合组数值无明显统计学意义P＞0.05；生活健康指数显示宫颈提拉式缝合组成功数值更高，差异有统计学意义P＜0.05。结论：前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血后及时采取宫颈提拉式缝合止血效果更好，止血成功率高，并且降低宫颈缝合术后并发症发生率，让患者具有更高的生活健康指数。
【关键词】前置胎盘剖宫产术；止血与输血情况；宫颈提拉式缝合；宫颈管顽固性出血
 前置胎盘属于常见疾病，胎盘位于子宫下段，是导致妊娠期晚期出血的主要原因^[1]。前置胎盘产妇分娩风险高，剖宫产术能够降低产妇分娩风险，但也有一定几率出现大出血风险事件。当前置胎盘剖宫产术中出现宫颈管顽固性出血时，一定要立即进行有效的止血干预，防止产妇因为大出血休克、死亡。宫颈缝合可以通过缝线给子宫加压，迫使血窦关闭，从而起到止血作用。目前，临床中采用的宫颈缝合技术主要为宫颈提拉式缝合，其止血效果有所差异^[2]。有研究认为，宫颈提拉式缝合应用后缝合效果更好，可以减轻组织创伤，并且快速止血^[3]。鉴于此，江阴市人民医院产科于2020年1月～2022年12月开展研究，共计60例前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血产妇参与，成果汇报如下。
1 资料与方法
1.1研究资料
    江阴市人民医院产科于2020年1月～2022年12月开展研究，共计60例前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血产妇参与，通过数字抽签法分为两组。间断缝合组（30例），年龄22~43岁，平均年龄（26.31±0.23）岁；孕周35.9~40.6周，平均孕周（37.31±0.13）周。宫颈提拉式缝合组（30例），年龄20~40岁，平均年龄（26.36±0.15）岁；孕周36.3~40.7周，平均孕周（37.18±0.13）周。两均值对比无明显统计学差异P＞0.05。
    纳入标准：（1）符合《前置胎盘的诊断与处理指南（2020版）》疾病诊断标准者；（2）知情同意各组手术方案者。
    排除标准：（1）精神疾病者；（2）濒死期者。
1.2研究方法
    缝合前操作：（1）常规腰硬联合麻醉；（2）仰卧位，；（3）于患者的下腹部取纵行或横行切口；（4）逐层切开组织；（5）将胎儿取出；（5）为产妇注射宫缩素，位置为子宫肌层，剂量为20U；（6）常规胎盘剥离操作；（7）剥离过程中将植入组织进行修剪，（8）产妇出现宫颈顽固性出血；（9）各组依据不同的宫颈提拉式缝合方式进行操作。
    间断缝合组（宫颈间断缝合）：（1）常规宫颈消毒；（2）将宫颈组织充分暴露；（3）然后使用钳夹进行固定；（4）从宫颈上唇位置将针穿进，注意避免穿透黏膜；（5）出针位置应该在宫颈浆膜面；（6）采用宫颈间断式缝合方法，并在宫颈四周进行缝针；（7）缝合一圈；（8）检查产妇出血情况，如果没有继续出血，则要进行常规关腹操作。因为出血是胎盘剥离面出血，是否应该是在宫颈粘膜面进针，避免穿透浆膜面，
    宫颈提拉式缝合组（宫颈提拉式缝合）：（1）先对宫颈管进行常规消毒操作；（2）判断宫颈管的具体长度；（3）使用宫颈钳进行组织上提操作；（4）并注意产妇出血情况，持续出血要继续坚持提拉操作；（5）宫颈管（无胎盘附着部位）到宫颈口后停止；（6）开始进行折叠缝合，并且进针时穿过子宫肌层；（7）缝合完毕后注意观察产妇出血情况，如果没有继续出血，则要进行常规关腹操作。碘伏棉球擦洗宫颈管，术者用手指探明宫颈管长度，用鼠齿钳伸入宫颈内口，钳夹宫颈内口以下的宫颈组织（黏膜及肌层），轻柔向上提拉。
用上述方法将宫颈内口下3、6、9、12点处的正常无胎盘附着的宫颈管组织向上提拉出宫颈内口。
用2-0可吸收线将提拉出的组织折叠缝合于其上方的宫颈内口和子宫下段胎盘附着处，缝合深度以穿过子宫肌层为宜。
观察宫颈管无活动性出血，关闭子宫切口，根据具体情况行子宫下段横行加压缝扎术，或子宫动脉上行支、卵巢动脉子宫分支缝扎等。
 
1.3研究指标
指标一：手术情况：手术时间、术中出血量。
指标二：止血与输血情况：止血时间、输血量。
指标三：操作结局：成功、失败。
指标四：并发症发生率：宫颈口狭窄、宫颈粘连、并发症发生率。
指标五：生活健康指数：用SF-36生活健康指数量表评价。数值越高表示产妇生活健康指数越高。
1.4统计学分析
    用SPSS 21.0软件整理数据。计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料（）用[n（%）]表示，行卡方检验。P＜0.05则表示有统计学意义。
2 结果
2.1手术情况
    手术情况显示宫颈提拉式缝合组数值更低P＜0.05，如表1。
表1：手术情况（x±s）

组别	例数	手术时间（min）	术中出血量（ml）
间断缝合组	30	60.12±1.12	710.12±12.03
宫颈提拉式缝合组	30	55.13±1.14	540.20±14.02
t	-	15.6120	45.9894
P	-	＜0.001	＜0.001

2.2止血与输血情况
    止血与输血情况显示宫颈提拉式缝合组数值更低P＜0.05，如表2。
表2：止血与输血情况（x±s）

组别	例数	止血时间（min）	输血量（ml）
间断缝合组	30	10.12±3.12	554.12±30.16
宫颈提拉式缝合组	30	6.03±2.11	341.12±35.12
t	-	5.4294	23.0056
P	-	＜0.001	＜0.001

2.3操作结局
    操作结局显示宫颈提拉式缝合组成功数值更高P＜0.05，如表3。
表3：操作结局[n例（%）]

组别	例数	成功	失败
间断缝合组	30	26（86.66%）	4（13.33%）
宫颈提拉式缝合组	30	30（100.00%）	0（0.00%）
2	-	4.2857	4.2857
P	-	0.0384	0.0384

2.4并发症发生率
    并发症发生率显示宫颈提拉式缝合组数值与间断缝合组数值无明显统计学意义P＞0.05，如表4。
表4：并发症发生率[n例（%）]

组别	例数	宫颈口狭窄	宫颈粘连	并发症发生率
间断缝合组	30	0（0.00%）	1（3.33%）	1（3.33%）
宫颈提拉式缝合组	30	1（3.33%）	0（0.00%）	1（3.33%）
2	-	-	-	0.0000
P	-	-	-	1.0000

2.5生活健康指数
    生活健康指数显示宫颈提拉式缝合组成功数值更高P＜0.05，如表5。
表5：生活健康指数（x±s）

组别	例数	生理功能（10～30分）	生理职能（4～8分）	活力（4～8分）	健康状况（5～25分）
间断缝合组	30	12.36±0.11	5.74±0.13	5.13±0.16	13.12±0.15
宫颈提拉式缝合组	30	15.02±0.16	6.87±0.03	6.02±0.17	20.02±0.11
t		75.0363	46.3905	20.8810	203.1756
P		＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

前置胎盘产妇分娩风险高，由于胎盘位置附着于子宫下段，并且多数产妇宫颈口会出现胎盘被覆盖现象^[4]。前置胎盘产妇分娩过程中，容易出现附着面血管破裂现象，并且难以止血。主要是因为子宫下段纤维组织少，当附着面出血后血窦关闭难度大，从而形成顽固性出血^[5]。前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血可以采用填纱、注射宫缩剂等方式，但效果要差于宫颈缝合术^[6]。宫颈纵行切开缝合等操作，操作过程中对产妇的宫颈损伤较大，容易出现多种并发症问题。宫颈间断缝合、宫颈提拉式缝合术相比较之下更加安全，可以减少宫腔积血发生率^[7]。宫颈间断缝合、宫颈提拉式缝合差异主要在于提拉、折叠、进针操作，后者能够利用提拉力促使血窦关闭，然后再进行缝合操作，所以止血效果更好^[8~9]。多项临床研究认为，宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血止血中效果更占优势，主要表现为止血效果好、大大减少出血及输血机会、手术时间缩短、近期随访无并发症发生、操作简单易行，安全性高，经济成本低^[10~11]。宫颈提拉缝合术在前置胎盘剖宫产术中的运用能够帮助尽快止血，减少术中术后出血量，降低难治性产后出血率、输血率、子宫切除率，可以缩短手术时间，缩短住院日，提高凶险性前置胎盘的抢救成功率，社会效益高，同时，这种手术方式术后患者发生并发症的几率低，有助于缩短术后月经来潮时间和子宫复旧时间，为产妇的生命健康安全提供了良好的保障，值得临床推广应用。
研究数据分析可以得知：（1）手术情况显示宫颈提拉式缝合组数值更低，差异有统计学意义P＜0.05。数据表明宫颈提拉式缝合缩短手术时间，减少手术缝合期间产妇的出血量。主要是因为宫颈提拉式缝合实施过程中，先通过宫颈提拉压迫血窦止血，然后再进行缝合操作，能够避免改变宫颈组织结构，所以止血效果更好，并且降低了缝合操作干扰因素，缩短了手术时间。（2）止血与输血情况显示宫颈提拉式缝合组数值更低，差异有统计学意义P＜0.05。数据表明宫颈提拉式可以显著缩短出血时间，并且减少输血量。数据表明宫颈提拉式缝合能够结合提拉、折叠、进针操作的多种止血优势，相比于单一的宫颈间断缝合止血效果更好、更快，所以输血量也大大减少。（3）操作结局显示宫颈提拉式缝合组成功数值更高，差异有统计学意义P＜0.05。数据表明宫颈提拉式缝合可以提升止血成功率。前置胎盘产妇在剖宫产手术中出现顽固性出血后一般措施止血效果较差，但经过上文分析可以得知宫颈提拉式缝合相比于间断缝合止血优势更多，所以止血成功率更高。（4）并发症发生率表明宫颈提拉式缝合相比于宫颈间断缝合并不会显著增加风险。（5）生活健康指数显示宫颈提拉式缝合组成功数值更高。主要在于宫颈提拉式缝合止血成功率高，降低因为顽固性出血带来的多种风险，对于改善产妇预后具有重要意义，从而促使产妇住院期间生活健康指数提高。此次研究同梁日朝、王兴和^[12]等人研究观点一致，均认为宫颈提拉式缝合应用于宫颈管顽固性出血前置胎盘剖宫产术中效果更好。但需要注意，前置胎盘剖宫产术产妇情况复杂，部分患者应用宫颈提拉式缝合后效果并不佳，因此需要结合产妇的实际情况选择合适的止血方法，必要时需要采取其他手术方法，挽救产妇生命。
    综上，宫颈提拉式缝合方法手术效果佳，能够让前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血患者尽快止血，减少输血量，止血成功率更高，并且患者术后宫颈狭窄、粘连发生率更低，应用价值高。
参考文献：
[1] 刘巧香,王华莉,高立娟,等. 宫颈提拉式缝合术在特殊剖宫产术中的应用效果[J]. 中国实用医刊,2022,49(12):56-58.
[2] 叶文贤,陈湘霞,林旭涛. 宫颈提拉式缝合技术预防剖宫产切口憩室的临床研究[J]. 现代诊断与治疗,2022,33(17):2586-2588,2626.
[3] 周永红. 宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血的应用价值研究[J]. 河南外科学杂志,2022,28(4):163-165.
[4] 吴晶晶. 宫颈提拉式缝合联合卡前列素氨丁三醇注射液治疗产后出血的临床效果[J]. 临床医学,2022,42(11):36-38.
[5] 张慧娟,李丽,王婷. 超声评分结合预防使用卡前列氨丁三醇、宫颈提拉式缝合在前置胎盘植入的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2022,43(11):1025-1029.
[6] 马莉. 宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中的应用[J]. 中国医药指南,2019,17(17):151-152.
[7] 张会乐. 宫颈提拉式缝合与宫腔填纱分别联合卡前列素氨丁三醇治疗高龄产后出血的疗效比较[J]. 临床医学,2022,42(2):49-51.
[8] 焦静. 宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术宫颈管出血中的应用[J]. 实用中西医结合临床,2020,20(7):38-39.
[9] 孙静,庞颖,陈香,等. 宫颈提拉式缝合手术对凶险性前置胎盘患者止血效果的影响[J]. 实用临床医药杂志,2020,24(15):76-78,82.
[10] 徐现利. 宫颈提拉式缝合治疗前置胎盘剖宫产术宫颈管顽固性出血的效果[J]. 河南外科学杂志,2019,25(6):150-151.
[11] 徐静. 宫颈提拉式缝合对前置胎盘剖宫产术宫颈管顽固性出血的疗效[J]. 河南医学研究,2020,29(1):60-61.
[12] 梁日朝,王兴和. 宫颈提拉式缝合对前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血的止血效果观察[J]. 医学理论与实践,2020,33(18):3062-3063.