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骨科围手术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理
盛倩
无锡市锡山人民医院 江苏 无锡 214100 
【摘要】本文探讨了在骨科手术期间下肢深静脉血栓形成（DVT）的预防及护理，强调了DVT对患者术后并发症风险的增加，以及对医护人员提出更高护理要求。文章首先介绍了DVT的病因，包括血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态，并指出这些因素与骨科手术的多个方面密切相关。高危影响因素包括手术部位、手术范围、手术时间和制动时间等。预防对策分为一般性预防、机械性预防和药物性预防，强调了术中的注意事项和术后的护理工作。最后，文章提出了术前加强评估和宣教、术后密切观察和护理、积极配合治疗DVT以及做好患者出院指导等护理措施，以降低DVT的发生率，并减少患者的并发症风险。
【关键词】骨科；围手术期；下肢深静脉血栓形成；预防；护理
    随着医学科技的不断进步和临床实践的积累，骨科手术在治疗各类骨折、关节疾病以及骨肿瘤等方面取得了显著的成就^[1]。然而，在围绕手术期的治疗和护理中，下肢深静脉血栓形成（DVT）成为骨科患者面临的重要医学难题之一。DVT的发生不仅增加了患者术后并发症的风险，同时也给医护人员在手术期间和术后的护理工作提出了更高的要求。本文将围绕骨科手术期下肢DVT的预防及护理展开探讨。
1 病因
在19世纪中期，Virchow提出了静脉血栓形成的三大因素^[2]，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。这三个因素被广泛认可为导致DVT的基本机制。在骨科手术中，这三大因素与手术的创伤性质、应激反应、制动以及长时间卧床等多方面因素密切相关。
静脉血流滞缓：手术麻醉过程中，周围静脉扩张和下肢肌肉麻痹失去正常收缩功能，均可导致静脉回流受到影响。术中使用止血带会引起静脉血液滞留。术后，患者因疼痛、患肢制动、石膏固定等原因长时间卧床，下肢肌肉松弛，进一步减缓了静脉回流速度。骨折或手术后的局部组织肿胀也可通过压迫静脉阻碍血液回流。另外，左骼总静脉因解剖位置的特殊性，血液回流相对较慢，而左骼总静脉内存在的粘连带状结构使左下肢DVT的发生率高于右下肢。
静脉内膜损伤：任何能够造成静脉内膜损伤的因素都有利于血小板的黏附、聚集和凝血活酶的形成^[3]，从而促使血栓形成。机械性损伤包括静脉挫伤、撕裂伤、骨折碎片刺伤，以及静脉穿刺或长时间留置塑料导管等。化学性损伤则涉及输注具有刺激性的液体，如高渗透营养液、抗生素、化疗药物和造影剂等。术中使用骨水泥产生的热聚合反应也可能对血管内膜造成损伤。感染性损伤方面，血行感染可诱发静脉血栓形成。
血液高凝状态：手术导致组织因子进入血液循环，激活凝血因子，增加血液的凝固度。手术还可引起血小板增多，提高其黏附性和聚集性，使术后数日内血小板数量较正常情况增加2倍至3倍。创伤后，严重失血和脱水导致血液浓缩，血细胞相对增多，增加了血液的凝固度。过量输入血液制品或滥用止血药物也可能导致血液高凝状态。
2 高危影响因素
骨科手术患者DVT的发生与多个因素密切相关^[4]，其中包括手术部位、手术范围、手术时间以及制动时间。具体而言，下肢骨折、髋部手术、膝部手术以及大面积损伤等情况，以及手术时间长、手术范围大、制动时间超过4天的患者更容易发生下肢DVT。Hull将易感因素分为低、中、高三种风险级别：低危包括年龄小于40岁和全身麻醉下手术时间小于30分钟；中危包括年龄大于40岁和全身麻醉下手术时间大于30分钟；高危则指需要进行腹部或盆腔广泛手术，尤其是涉及下肢（特别是髋关节）大手术的患者。此外，通过对长期临床观察和研究的总结，发现其他一些因素与DVT的形成也紧密相关。这些因素包括高龄（大于50岁）、全身麻醉、吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心功能不全、静脉曲张、小腿溃疡、感染以及既往的血栓病史等。对于骨科患者，若同时存在以上情况，其发生DVT的危险性将进一步增大。这些高危因素的认知对于制定个性化、精准的预防策略至关重要。
3 预防对策
基于“预防优于治疗”的原则，针对血栓形成的三大因素，对于具有血栓形成倾向或可能引起血栓形成的患者^[5]，应早期采取积极的预防措施，以实现早预防、早发现、早治疗的目标。
一般性预防：在术前，提高医护人员对并发症预防的意识，积极治疗合并症，降低高危患者的发病率。为了减少下肢DVT的风险，术中应尽量缩短手术时间，避免过长的止血带使用时间和过高的压力。彻底止血、避免术后使用止血药，尽量选择硬膜外麻醉或区域麻醉。在输注药液时，避免使用刺激性强的药物或进行过多的穿刺。正确的体位摆放也是术中预防的重要环节，制动期间的肌肉锻炼对促进下肢静脉回流至关重要。术后可进行肌肉按摩或踝关节被动运动，随后逐渐过渡到患者主动进行踝关节“环转”运动^[6]。此外，利用踏板装置进行足部的跖曲和背曲运动，或者进行间断的腓肠肌电刺激，都有助于促进股静脉回流。
机械性预防：近年来，患肢间断气囊压迫（IPC）和循序减压弹力袜（GEC）等机械方法在预防中得到广泛应用。IPC通过阻止深静脉扩张，保护静脉内膜，防止损伤，同时促进血液回流，增加静脉血液流速^[7]。GEC的预防效果与IPC相似，但使用更为简便。GEC施加不同部位的不同压力，最高压力位于踝部，然后逐渐减小至近侧，以促使静脉血液回流。使用GEC的时机应从术前至少2小时开始，包括术中至术后床上活动正常为止，同时需注意选择合适尺寸的GEC，避免过紧或过松。
药物性预防：常用的药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐^[8]。主要应用小剂量肝素（LDH）和低分子肝素（LMWH）。学者对预防性抗凝用药的时机存在差异意见，有的主张术前使用，有的倾向于术后。综合预防策略的建议是：低危患者使用GEC；中危患者可联合使用GEC和LDH或LMWH，或选择GEC和IPC的联合应用，尤其适用于禁用肝素的患者。对于高危患者，可采用GEC联合IPC和LDH或LMWH的综合预防策略。
4 护理措施
4.1术前加强评估，做好高危人群的宣教
在术前，通过详细询问病史和进行护理评估，对于存在DVT易患因素的患者，加强健康宣教尤为关键。这包括：讲解术后易发生DVT的原因及后果，引起患者重视，积极配合治疗及护理；详细介绍DVT的常见症状，教育患者如有不适要及时反映；强调术后下肢早期活动的重要性，指导患者正确掌握活动方法；劝导吸烟患者戒烟，避免尼古丁刺激引起血管收缩及血液黏滞度增高；提供合理的饮食建议，指导患者采用清淡、低脂、高蛋白、高纤维、富含维生素C的膳食^[9]；强调保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。
4.2术后密切观察病情，护理预防措施到位
由于DVT主要发生在手术中和手术后数日内，术后早期的病情观察至关重要。相关护理预防措施包括：认真对比双下肢的肿胀程度、肤色、皮温、浅静脉充盈情况，测量双下肢同一平面的周径；每日协助医师进行小腿腓肠肌试验，重视患者主诉，如下肢沉重、胀痛感，伴皮温升高，应警惕DVT的发生；抬高床尾，利用重力促进下肢血液回流，减轻肢体肿胀；保持引流通畅，减少局部压迫，利于血液回流；避免膝下垫枕或过度屈髋，影响下肢静脉回流；进行深呼吸锻炼，促进下肢回流；及时补充血容量^[10]，纠正脱水，防止血液凝集。
4.3积极配合治疗DVT，预防肺栓塞发生
在DVT治疗阶段，相关护理工作包括：（1）一般性护理：心理护理，帮助患者正确认识疾病，消除忧虑或恐惧情绪，树立战胜疾病的信心；临床休息，主张卧床约10天，并保持患肢高于心脏平面20cm～30cm，膝关节微屈曲位，以减轻患肢肿胀和缓解疼痛；注意患肢保暖^[11]，禁止按摩患肢或进行过度运动，以防止栓子脱落引起肺栓塞。（2）用药护理：疗效判断，监测患肢温度、颜色、张力及周径的变化，以判断治疗效果。如果患肢疼痛、肿胀减轻，肤色转红，皮温转暖，表明治疗效果良好；副反应观察，溶栓或抗凝药物可能引起自发性出血，因此用药后要注意有无牙龈出血、鼻衄、注射部位出血、血尿、黑便以及手术切口部位出血或血肿。同时，监测凝血酶原时间、出凝血时间等；溶栓药物的处理，溶栓药物如尿激酶、链激酶等在溶解后常温下易失去活性，应现配现用，暂不用时要低温保存；输注右旋糖酐时，滴数应缓慢，尤其对于老年患者，以防止过度扩容导致肺水肿。（3）高度警惕肺栓塞的发生：肺栓塞是下肢DVT最严重的并发症，严重者可导致猝死。预防DVT是防止肺栓塞发生的根本措施。若患者出现胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状，应立即给予吸氧，避免搬动患者，警惕肺栓塞的发生。腔静脉过滤器的应用也被提及，可以降低患者肺栓塞的发生率和死亡率。
4.4做好患者出院指导，降低下肢DVT后遗症的发生率
下肢DVT形成后，产生下肢静脉血液倒流、继发性浅静脉曲张、小腿淤积性溃疡等后遗症。因此，在患者出院时，出院指导显得尤为重要^[12]：嘱咐患者坚持患肢的功能锻炼，在各种体位下保持患肢外展位，避免患肢屈髋屈膝超过90度；在站立或活动时，建议患者穿弹力袜或使用弹力绷带，三个月以内避免患肢负重；避免便秘、咳嗽、尿潴留等，以减少腹压，有利于下肢血液回流；使用坐便器，并加扶手装置；患者需按时服用抗凝药物，并定期复诊。
5 总结
    本文深入探讨了骨科手术期DVT的预防及护理，强调了DVT对患者术后并发症风险的增加，并提出了一系列科学、系统、全面的护理方案。文章首先介绍了DVT的病因，明确了这些因素与骨科手术的关联。进一步分析了高危影响因素，为明确患者的风险提供了依据。在预防对策方面，文章提出了一般性预防、机械性预防和药物性预防三大策略，并详细介绍了术中的注意事项和术后的护理工作。对于不同风险水平的患者，提出了相应的综合预防策略，旨在最大程度地降低DVT的发生率。在护理措施方面，文章强调了术前加强评估和宣教的重要性，通过详细术前宣教，患者能够更好地理解DVT的风险及预防方法。术后密切观察和护理措施包括对患者下肢状态的仔细观察、床位的调整、护理措施的细致实施，以及对DVT治疗阶段的高度警惕，特别是对肺栓塞的预防和处理。最后，文章强调了术后的患者出院指导，提醒患者在日常生活中采取合适的措施，以降低下肢DVT后遗症的发生率。整体而言，本文为医护人员提供了全面的指导，以确保骨科手术患者在围手术期内获得最佳的DVT预防和护理。
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