不同水平控制性低中心静脉压下肝叶切除术患者术中出血量的比较
《健康女性》
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柳钧
甘肃医学院附属医院 甘肃 平凉 744000
摘要：目的 探讨不同水平控制性低中心静脉压下肝叶切除术患者术中出血量的比较。方法 选择在2022年度全身麻醉下行肝叶切除术的50例，年龄45~65岁，体重39~90公斤，ASA等级Ⅰ或Ⅱ级，按随机数表分成五组，其中CVP1~5组CVP控制在1,2,3,4,5 cmH2O，在肝叶切除过程中给予限制输液、利尿、应用促血管活性药等措施，将CVP控制在规定的范围内。观察其效果。结果 与CVP5相比，CVP1~2组实质离断过程中MAP明显下降，CVP1~3、V2、VTA均低于CVP5，CVP1~4组术中未输血比例升高，肝实质离断完成前输液量降低（P<0.05）；与CVP4相比，CVP2组的V2、VTA在离断时MAP均明显下降，而CVP1组在离断前则明显升高（P<0.05）。结论 当CVP控制在3 cmH2O时，患者的血流动力学比较稳定，术后出血量也比较小。
关键词：不同水平控制性；低中心静脉压；肝叶切除术患者；术中出血量
0引言
外科手术仍是肝脏病变（包括肝癌、转移性肝细胞癌、巨大海绵状血管瘤）的第一选择。但因其组织脆弱、丰富的大血窦、复杂的肝动脉及下腔静脉等，导致了严重的手术创伤，严重影响了患者的生活质量，据报告，出血多至10,000 ml，手术中经常要进行大量的输血[1]。输血所引起的大量失血也与手术后的并发症及死亡率有很大关系。为降低手术出血量，在肝手术中采用了较小的中心静脉压力来降低手术出血[2]。关于肝外科术后失血过多与中心静脉压有关。结果表明，在肝实质解剖过程中保持低中心静脉压（0~5 cmH2O）可减少肝脏切除过程中解剖肝实质部分时的失血量，且不会对机体的肝脏或肾脏功能产生明显的负面影响[3]。本研究的目的是以l cmH2O为单位对LCVP进行分组，以找到最佳的LCVP值，并找到能在肝叶切除术中将失血量降至最低且对机体血液动力学影响最小的CVP值，为LCVP方法在临床手术中的安全应用提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
该研究得到了我院的伦理委员会的认可，并得到了病人和家庭成员的认可。我们选择了50例在2022年进行全身麻醉肝切除手术的病人。年龄45~65岁，体重39~90公斤，ASA等级Ⅰ或Ⅱ级，按随机数表分成五组，其中CVP1~5组CVP控制在1,2,3,4,5 cmH2O。
1.2方法
患者入室后，打开左肘正中静脉通道，并给予林格氏液体。在局部麻醉下，通过左侧桡动脉和右侧颈内静脉置管，监测心电图、血氧饱和度、血压和 CVP。使用10ml/kg潮气量， I: E1:2，氧浓度度25%，用12次/min的呼吸频率，给予0.05毫克/千克咪达唑仑，0.005毫克/千克芬太尼，0.2毫克/千克依托咪酯，0.12毫克/千克维库溴铵。调整呼吸参数将PgCO2调节至35-45 cmH2O。异丙酚的剂量为 0.05-0.15 mg-kg-1.min-1，瑞芬太尼0.1-0.2 ug-kg-1.min-1，异氟烷1-2%，间断静注维库溴铵以保持肌肉松弛。CVP4 组在肝实质解剖结束前严格控制输液量，采用乳酸钠林格氏液补液，并严格地进行输液。在全麻诱导之前，输注量为250~500 ml，而全麻诱导结束后，输注量为1~2m l-Kg-1.h-1。直至肝实质解剖完成；肝实质解剖期间，硝酸甘油以0.5~1.5μg-kg-1/min-1的速度静脉注射，维持CVP 控在合适的水平，使心率平稳，按需静脉给药0.25 mg/次的硝酸甘油；CVP治疗过程中，若血压降至90毫米汞柱或动脉压降至60毫米汞柱以下，在使用100-200 ml静脉冲击疗法时，硝酸甘油或吸入性麻醉药的用量应该降低。肝叶切除术后，快速输血和输注胶体（如血浆替代物、血浆）恢复血容量，才能使 CVP降至≥5 cmH2O。CVP5 组以晶体和胶体的比例为2:1，以乳酸林格溶液作为晶体，以人工血浆或血浆代替胶体。手术过程中通过调整输液量、静脉滴注硝酸甘油或吸入等方法使患者的CVP保持在5 cmH2O以下。若手术过程中排出的尿液小于25 ml/h，应给予10 mg的呋塞米。若失血量大于25%，且血红蛋白小于80 g/L, Hct小于25%，必须输入全血。
1.3观察指标
手术期间监测肝实质剥离时间，肝门关闭时间及排尿次数。采用 Photoshop软件中的像素比率方法，计算了肝脏的横截面。在此基础上，本项目拟对肝实质剥离（V1）、肝实质剥离（V2）、以及从肝实质剥离到手术结束（V3）期间的出血量进行采集，并对各阶段的补液、输液量进行测量。肝实质剥离过程中单位肝脏横截面积失血量（VTs）的计算公式为 VTA=V2/TA，出血量=输液瓶内的血+纱布敷料中的血（估算）。应用常规称重法估算出患者术后患者的血总量，纱布敷料的血量（mL)=[患者吸血后的纱布重量-吸血前的纱布重]+1.054（g/mL）。在手术前（T0)，肝实质剥离5 min，手术后T2时测定血压、心率。
1.4统计学方法
使用 SPSS16.0对数据进行了处理，对于常态分配的计量数据，使用平均（x）值（
±s）来表达，对于不符合常态分配的计量数据，则使用中间值（四分位数间距）[M (Q)]来描述，使用秩和检验来对两种情况进行分组之间的对比，使用重复测定设计的变异数进行了方差分析，计数资料使用 Fisher确切概率进行了比较， P<0.05为有统计学意义。2结果
由于未达理想水平，4例CVP1及2例CVP2被排除。两组患者的性别构成，年龄，体重，肝叶切除位置以及手术前的肝硬化程度均没有显著差异（P>0.05)，见表1。
表1 五组患者术前一般情况各指标的比较（n,
±s）| 组别 | 例数 | 性别（男/女） | 年龄（岁） | 体重（kg） | 肝叶切除部位（例） | 有无肝硬化（例） | ||||
| 肝左外叶 | 左半肝 | 右半肝 | 肝尾状叶 | 有 | 无 | |||||
| Ⅰ组 | 10 | 6/4 | 55.62±3.47 | 63.49±6.48 | 1 | 2 | 1 | 6 | 1 | 9 |
| Ⅱ组 | 10 | 7/3 | 55.74±3.62 | 63.89±10.47 | 2 | 1 | 7 | 0 | 1 | 9 |
| Ⅲ组 | 10 | 6/4 | 55.75±3.58 | 62.75±8.57 | 1 | 3 | 6 | 0 | 2 | 8 |
| Ⅳ组 | 10 | 5/5 | 55.24±3.51 | 62.47±11.56 | 2 | 1 | 6 | 1 | 1 | 9 |
| Ⅴ组 | 10 | 6/4 | 55.42±3.39 | 64.52±10.71 | 1 | 2 | 6 | 1 | 3 | 7 |
表2 五组患者各时点MAP和HR的比较（
±s）| 组别 | 例数 | MAP（cmH2O） | HR（次/min） | ||||
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | ||
| CVP1组 | 10 | 100.00±9.28 | 77.29±7.06 | 91.49±10.36 | 83.49±13.64 | 100.00±13.64 | 86.48±16.47 |
| CVP2组 | 10 | 94.62±10.56 | 75.60±9.62 | 89.47±8.82 | 82.54±17.28 | 95.74±15.39 | 83.62±10.47 |
| CVP3组 | 10 | 98.82±12.65 | 80.28±9.41 | 89.32±12.48 | 78.62±14.58 | 97.56±16.82 | 80.56±11.69 |
| CVP4组 | 10 | 97.42±11.85 | 82.64±8.72 | 88.64±13.51 | 83.68±13.71 | 93.75±17.56 | 85.46±14.96 |
| CVP5组 | 10 | 99.53±13.61 | 83.47±13.69 | 89.28±11.69 | 86.41±12.56 | 89.46±13.68 | 80.69±11.47 |
| 组别 | 例数 | V1（mL） | V2（mL） | V3（mL） | TA（cm2） | VTA（mL/cm2） |
| CVP1组 | 10 | 111（225） | 290（520）a | 50（124） | 41.0（37.0） | 4.2（4.3）a |
| CVP2组 | 10 | 40（121） | 230（368）ab | 40（105） | 45.5（54.0） | 3.0（4.2）ab |
| CVP3组 | 10 | 58（89） | 390（508）a | 40（40） | 72.5（26.0） | 4.7（4.7）a |
| CVP4组 | 10 | 80（105） | 490（670） | 110（145） | 63.5（48.0） | 7.9（2.2） |
| CVP5组 | 10 | 90（210） | 790（1285） | 90（185） | 64.5（28.0） | 11.6（11.3） |
表4 五组病人在手术中未输血比例，输液量，冲击治疗比例（n,
±s）| 组别 | 例数 | 未输血比例（%） | 肝实质离断完成前输液量（mL） | 冲击治疗比例 |
| CVP1组 | 10 | 71a | 748±253abc | 50abc |
| CVP2组 | 10 | 90a | 623±216a | 54abc |
| CVP3组 | 10 | 65a | 610±200a | 8 |
| CVP4组 | 10 | 65a | 611±204a | 8 |
| CVP5组 | 10 | 40 | 1438±520 | 0 |
3讨论
LCVP主要是指在不影响动脉血压、低动脉压或主要脏器灌注的情况下，采用多种麻醉方法将CVP降至适当范围，在保证操作安全性及病人生存的基础上，尽量减小 CVP，使其更好地完成操作，同时又能最大限度地减少术后的并发症。当前， CVP小于5 cmH2O的被称作 LCVP，其在手术中的使用相对比较完善，多在手术中使用。由于肝脏血液供应的特殊性在外科手术中，很有可能会出现严重的出血，一旦处理不好，可能会有生命危险[4]。目前，LCVP用于肝切除术是国内外学者关注的焦点，研究发现，应用LCVP可显著降低术后出血量，且不会引起围术期肾脏及血流动力学变化；可控LCVP已被证实能显著降低肝脏手术患者的出血及出血量，且不会对患者的血液动力学产生显著的改变。但是，并非每个学者都提倡使用此技术，我们需要对其进行完整的安全评价，并与患者及术者进行充分的交流，并对患者及手术条件作出整体评价，而非单纯以减少CVP、减少失血为目的[5]。有些研究者认为应该对这种方式进行选择。所以，我们仍需更多的研究来探讨如何控制LCVP方法与肝叶切除术之间的利弊关系。我们前期研究发现：CVP1、CVP2及CVP3组实质解剖时的失血量和VTTA少于CVP5组，CVP2与CVP3组比较，两者比较无显著性差异，且CVP<3 cmH2O组可显著降低肝叶切除术患者的出血量，而CVP1与CVP2、CVP5组出血量与CVP4组的出血量不一致，CVP5组的出血量与肝叶切除术患者的出血量不一致；CVP1组与CVP3组之间、CVP4组与CVP5组之间无差异；保持CVP低于3 cmH2O是治疗肝叶切除者的一种有效的方法。然而，CVP1和CVP2组的出血量并没有随着CVP的降低而减少。其原因是由于静脉滴注增多，使动脉压保持在90 cmH2O以上。在肝实质剥离之前，CVP1的输液量较CVP3、CVP4均显著增加。由泊塞尔层流动规律可知： Q=ΔPr4时，出血量与管壁内压差、破损半径的四次方呈线性关系。注射越多，血管的体积就越大，进而血管的半径也就越大。进而增加出血量。流体动力学稳定，动脉血气未受明显影响。CVP1组肝脏实质剥离时的MAP低于CVP5组，CVP2组明显低于CVP4和CVP5组，这表明降低CVP显著降低了CVP1和CVP2组的血压；与CVP1和CVP2组休克治疗率有关；而CVP3,CVP1,CVP2在休克治疗中的作用明显优于CVP3,CVP4,CVP5，提示在 CVP降低到1cmH2O及2 cmH2O时，血液动力学参数有明显改变。所以，我们不建议将血压维持在低于2毫米汞柱。
综上所述，围手术期CVP应该保持3~4 cmH2O，这样可以减少补血补液的剂量，改善术后的疗效。
参考文献
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[3]林靖,陈良巧,周艳瑾,等.目标导向液体治疗下控制性低中心静脉压技术在肝脏手术中应用[J].浙江临床医学,2022,24(11):1612-1614.
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