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足月胎膜早破孕妇使用缩宫素引产时限的研究
腾建菊
贵航贵阳医院  贵州 贵阳 553009
摘要：目的：研究足月胎膜早破后缩宫素引产起始时间对分娩方式的影响。方法：回顾性分析2019年12月-2022年12月间我院收治的足月胎膜早破且予以缩宫素静滴引产的孕妇120例，根据胎膜破裂后缩宫素引产启动时机分为3组：胎膜破裂后<6h引产组、胎膜破裂后6~12h引产组、胎膜破裂后>12h引产组。比较3组顺产率、剖宫产率、产钳率，分析缩宫素引产起始时间引产时长的影响。结果：自然破膜后6小时内引产，顺产率最高；缩宫素引产起始时间对阴道分娩引产时长无显著影响。结论：近足月和足月胎膜早破后尽早启动缩宫素引产有利于增加阴道分娩率。
关键词：胎膜早破；缩宫素；引产起始时间；分娩方式
胎膜早破（PROM）为孕妇的胎膜于临产之前出现自发破裂，足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多时由于亚临床绒毛膜羊膜炎引发的^[1]。全球范围内相关指南对于足月胎膜早破均不推荐期待疗法，而是强调尽快终止妊娠。对于近足月（≥34周）胎膜早破是期待还是积极引产没有定论^[2]。基于此，本研究回顾性分析2019年12月-2022年12月间我院收治的胎膜早破且予以缩宫素静滴引产的孕妇120例，评价缩宫素引产时机与分娩方式的关系，报道如下：
1.一般资料与方法
1.1研究对象
选择2019年12月-2022年12月间我院收治的胎膜早破且予以缩宫素静滴引产的孕妇120例。入选标准：①符合胎膜早破诊断：胎膜破裂，不伴临产规律宫缩，不伴宫颈口扩张；②胎膜早破孕周≥34周；③单胎头位，排除阴道分娩禁忌。根据胎膜破裂后，缩宫素引产启动时机分为3组：胎膜破裂后6小时内引产组（n=40）、胎膜破裂后6~12小时引产组（n=40）、胎膜破裂后大于12小时引产组（n=40）。
1.2方法
采取静滴缩宫素引产，叮嘱产妇排空膀胱，为其外阴、阴道进行消毒，评估其宫颈成熟度，给予2.5U宫缩素加入0.9%氯化钠溶液500mL中开始静脉滴注，滴速为8滴/min，持续滴注6h。第2d后若无临床征兆，仍给予持续静滴，待第3d后仍无临床征兆视为引产失败，改用其他引产方式。
1.3观察指标
记录三组孕妇分娩方式，计算各组顺产率、剖宫产率和产前率；顺产和产钳助产合并为阴道分娩，记录缩宫素滴注时长、引产总时长（引产开始至胎儿娩出时长并扣除宫缩不规律时长），分析缩宫素启动时间与引产时长的关系。
1.4统计学处理  
本次研究所涉及的指标数据表示方式是（x±s）、（n,%），对应的检验工具是t，所选择的统计学软件是SPSS25.0，只有当P<0.05时，能够认定本次研究存在统计学意义。（p代表概率，反应某一事件发生的可能性大小；t代表：适应于样本量较小的试验，当原假设为真时所得到的样本观察结果或更极端结果出现的概率；（x±s）：均值±标准差；（n,%）表示：百分比。2.结果
2.1 三组病例一般情况比较
不同引产启动时间病例的孕妇产次、年龄、孕周、BMI均无显著差异（P>0.05）
表1  三组孕妇的一般情况比较（x±s）

组别	产次	年龄	孕周	BMI
6小时内引产（n=40）	0.28±0.52	29.67±3.76	38.75±1.12	26.55±3.77
6~12小时引产（n=40）	0.24±0.48	29.47±4.15	38.65±1.23	27.09±3.24
12小时后引产（n=40）	0.24±0.48	29.59±3.83	38.47±1.63	25.71±3.01
F	0.262	0.312	0.377	1.700
P	0.770	0.732	0.613	0.185

2.2 三组孕妇分娩方式比较
自然破膜后6小时内引产，顺产率最高。阴道分娩中转剖宫产共44例，剖宫产指征分别为胎儿宫内窘迫12例、相对性头盆不称12例、产前发热11例、引产失败6例、其他因素3例（高年初产、试管婴儿等）。三组引产总时长，方差分析P>0.05，无显著差异。
表2  三组孕妇的分娩方式（n%）、引产时长比较

组别	顺产	剖宫产	产钳	顺产率	难产率	引产总时长（h）
6小时内引产（n=40）	22	10	8	55.00%	21.09%	10.21±7.31
6~12小时引产（n=40）	10	14	6	25.00%	26.04%	10.01±7.32
12小时后引产（n=40）	8	20	2	20.00%	28%	10.03±7.30

3讨论
胎膜早破是指在孕妇即将生产前的一段时间里面胎膜出现自然破裂，导致胎儿产出，而孕龄若是小于37孕周的胎膜早破又被称作为早产的胎膜早破，孕龄大于37孕周的胎膜早破被称作为足月胎膜早破。一旦孕妇出现早产、感染、脐带脱垂等问题，将会对孕妇肚子里面的宝宝带来较为严重的危害。导致孕妇出现胎膜早破的原因也是大家比较关心的，但是目前具体原因尚没有一个绝对化的答案，绝对是多因素相互作用的结果。
就造成孕妇出现胎膜早破的一些相关联因素主要包括^[3]：（1）生殖道感染。生殖道感染有内源性、医源性和性传播这三条感染途径，而造成孕妇出现胎膜早破的主要原因跟生殖道发生感染有密切的关联性。其中生殖道感染中常见的病原微生物如厌氧菌、衣原体、B族链球菌和淋病奈瑟菌等会在女性外阴口至子宫内的一段腔道上行侵袭宫颈内口的局部胎膜，胎膜是由绒毛膜和羊膜组成的，一旦感染至羊膜，羊膜的韧性与弹性会发生变化，使胎膜原本强有力的局部张力下降，增加了孕妇发生胎膜早破的风险。（2）羊膜腔压力升高。母体内的羊膜腔压力升高也是造成胎膜早破的重要原因之一，由于羊膜腔压力的升高会使得宫颈内口处的胎膜承受较大的压力容易发生破裂，引发胎膜早破。而且一旦胎膜早破，母体内的羊水迅速留出使宫腔压力立马下降，子宫的突然收缩，胎盘与子宫壁容易错位剥离，临床上很多病例像双胎妊娠、巨大儿等都容易引起母体内羊膜腔压力增大。（3）胎膜受力不均。当出现头盆不称、胎位异常的情况时也会使胎儿先露部不能与母体骨盆入口进行衔接，会造成母体内的前羊膜囊所受的力不平均，同时还有一些先天性宫颈机能不全的情况，它的前羊膜囊嵌入也会因为胎膜受力不均导致胎膜早破的发生。（4）创伤。在现实生活当中也有很多创伤会引起胎膜的早破，例如羊膜腔穿刺不当、人工剥膜、妊娠晚期性生活频繁刺激胎膜或是无意间撞击到孕妇的腹部等等情况下都有相当大的可能性会引起孕妇胎膜的早破。（5）营养素缺乏。当孕妇体内缺乏一些维生素C、铜、锌等微量元素时，营养摄入不足，也会间接导致胎膜早破。
胎膜早破的危害较大，主要包括^[4]：（1）对孕妇的影响。1）宫内感染：对孕妇本身来说，胎膜早破最严重的后果在于感染，表现为发热，白细胞升高，子宫压痛，胎心加速及羊水有臭味等，致病菌来自阴道或外阴部位，常伴菌血症现象。且宫内感染对围产儿特别是早产儿的危险很大，其败血症、肺炎等发生率很高，是围产儿死亡的重要原因。2）羊水栓塞：胎膜早破的孕妇，特别是在过强宫缩和急产情况下的胎膜早破，往往使得在胎膜破裂时由于胎膜与宫颈壁的急速分离，造成宫颈黏膜血管扩张和损伤，加之羊膜腔内的高压，使得羊水进入母体引起羊水栓塞发生。另外，足月胎膜早破后静点缩宫素使用不当时，也会导致羊水栓塞的发生，从而威胁到孕妇生命。3）对胎儿的影响。对未达成熟的胎儿来说，胎膜早破最大的威胁在于早产。对成熟的胎儿来说，胎膜早破的威胁在于引起羊水过少而导致胎儿宫内窘迫，且在出生后易发生败血症、肺炎和呼吸窘迫综合征，增加围产儿的病死率。另外，对于胎先露未衔接的孕妇，破膜后脐带脱垂的危险性增加;因破膜继发性羊水减少，使脐带受压，亦可致胎儿窘迫。如果羊水流完，可导致“干产”。最后，胎肺发育不良和胎儿受压综合症。胎膜早破时患者怀孕的时间越短，羊水过少发生地就越早，越容易有胎肺发育不健康的状况，而胎肺发育不健康会导致气胸等疾病。羊水过少会导致胎儿在子宫内被压迫，这就容易出现胎儿肢体变形的状况，像弓形腿、扁平鼻等。
无剖宫产指征孕妇在破膜2h-12h之内需积极引产干预，进而降低破膜至分娩时长，减少绒毛膜羊膜炎和母体产褥感染出现风险的概率，降低阴道助产和剖宫产的概率，降低不良妊娠结局出现的概率^[5]。缩宫素作为脑垂体后叶激素中的重要组成成分，有选择性兴奋子宫平滑肌，提高子宫收缩频率的作用，是产科应用加强子宫收缩和促进分娩的药物，其作用效果在足月孕产妇中最好，因此恰当使用可以有利于防止过期妊娠，避免胎儿处于不良子宫环境，从而降低产妇并发症的发生，减少产妇发病率^[6]。引产指的是当孕妇妊娠期超过40周后，医生通过使用药物或者器械等来争取阴道分娩，减少进行传统手术助产的几率，是阴道分娩结束妊娠过程的重要方式，部分足月孕妇因为宫颈条件不成熟，可以采用引产方式促进生产，而宫颈成熟度是引产是否成功的关键因素。有关文献统计，全球约30%的孕妇在妊娠晚期需要进行引产治疗^[7]。静脉点滴方式3~5min后即可出现宫缩，40 min浓度趋于稳定。停止滴注20min后，其效果减退。国内市场使用的药品说明中标注半衰期一般为1~6min。国外一般标注为5~12min。缩宫素引发的子宫收缩作用有明显的剂效性，一般11~13mU·min-1内可诱发子宫有效收缩。停止用药后，宫缩通常可以在短时间内缓解，而如果其症状并未改善，则可考虑用药镇静剂。若孕妇对缩宫素明显缺乏敏感性，可考虑加大缩宫素的用药量^[8]。缩宫素效果因人而异，部分产妇小剂量缩宫素即可引起有效宫缩。
本研究发现，对于孕周≥34周胎膜早破病例，自然破膜后早期开始缩宫素引产有利于提高顺产率。统计中转剖宫产指征，前三位分别为胎儿宫内窘迫、相对性头盆不称和产前发热。胎儿窘迫可能原因如下^[9]：①胎膜破裂后羊水量减少；②产妇相对制动，饮食活动量减少，焦虑情绪；③胎膜破裂上行感染。头盆不称是胎膜早破的高危因素之一，在进行缩宫素引产前，对于跨耻征阳性者建议剖宫分娩，引产中出现先露下降不理想、宫颈水肿时应注意评估头盆关系。感染是胎膜早破的原因，也是胎膜早破的并发症，破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎风险越大。足月PROM常是临产先兆，50%孕妇在胎膜破裂后12h自行临产，20%孕妇在12~24h内临产^[10]。随胎膜破裂时间延长，自然临产概率增大，引产启动时间推迟理论上可以减少缩宫素用量与缩短引产时间，但本研究结果提示缩宫素引产时机早晚，对引产总时长无明显影响。分析原因可能为标本量较小，或病例入选标准带来数据偏倚。
总之，对近足月与足月PROM孕妇尽早缩宫素引产，有利于提高顺产率，减少胎儿窘迫、产前发热等并发症发生机会。
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