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家医签约服务中社区护士在糖尿病健康管理的应用价值分析
张莉
北京市朝阳区亚运村社区卫生服务中心，北京100101
摘要：目的 评估分析家医签约服务中社区护士在糖尿病健康管理的应用价值。方法 纳入2023年6月-2023年9月参与家庭医生签约服务的社区糖尿病患者116例，所有患者均由社区护士实施健康管理，对比患者健康管理前后的血糖相关指标、自我管理行为能力、生活质量。结果 社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者血糖指标显著低于管理前，差异具有统计学意义，P＜0.05；社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者自我管理行为能力显著高于管理前，P＜0.05；社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者生活质量评分显著高于管理前，P均＜0.05。结论家医签约服务中针对糖尿病患者实施社区护士健康管理有利于控制血糖指标，提高患者自我管理行为能力与生活质量水平。
关键词：家庭医生签约服务；社区护士；糖尿病；健康管理
 
 
糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，其特点是慢性损害和功能障碍。糖尿病患者的治疗需要综合考虑多种因素，包括饮食、运动、药物、血糖监测等。同时，也需要保持健康的生活方式，如控制饮食、适当运动、保持体重等，以预防糖尿病的发生。家庭医生签约服务是以全科医生（或其他类别临床医师）为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务^[1]。在家庭医生签约服务中，社区护士通过健康管理的职责能够发挥重要作用，帮助家庭医生更好地为签约家庭提供全面的医疗卫生服务，使签约家庭有获得感。基于此，本文重点探讨家医签约服务中社区护士在糖尿病健康管理的应用价值，具体报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料
纳入2023年6月-2023年9月参与家庭医生签约服务的社区糖尿病患者116例，其中男性76例，女性40例，年龄35-75岁，平均年龄（51.54±13.57）岁。纳入标准：（1）所有患者均符合2型糖尿病的临床诊断标准；（2）年龄≥18岁，确诊时间≥3个月；（3）无精神疾患，具有正常认知能力、行为能力；（4）对治疗、护理、健康管理方案知情同意，并且自愿参与家庭医生签约服务及社区护士健康管理者。排除标准：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病者；（2）合并精神疾患、意识障碍、认知障碍者；（3）合并严重视听障碍、沟通障碍者；（4）合并严重并发症或合并症导致患者身体活动受限者。
1.2方法
所有入组签约的糖尿病患者均由社区护士实施线上+线下并存的健康管理，具体方法如下：（1）血糖监测和记录：血糖监测是糖尿病管理的重要环节。社区护士应指导患者正确使用血糖仪，并鼓励他们定期监测血糖，同时做好记录并上传结果^[2]。（2）提醒签约患者规律复诊，为患者和医生提供诊前问询报告，总结患者近三个月院外用药、饮食、监测等相关数据；（3）饮食管理：饮食治疗是各种类型糖尿病最基本的治疗方法之一，目的在于减轻胰岛负担，恢复和维持正常的血糖、尿糖水平，维持理想体重，满足患者的能量需求，防止和减少并发症的发生^[3]。社区护士根据每日的饮食照片及描述，制定合适的饮食计划，指导他们合理控制总热量的摄入，并合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量。同时应注意清淡、低钠盐、高纤维素的摄入^[4]。（4）运动指导：适当的运动有利于血糖的控制和并发症的预防。社区护士应根据患者的身体状况和运动习惯，制定适合他们的运动计划，并鼓励他们坚持执行。（5）健康教育和知识普及：糖尿病患者的健康教育非常重要。社区护士可以通过门诊就诊及定期发布科普视频、文章推送等线下、线上相结合等方式，向患者普及糖尿病的知识，提升患者自我管理意识与能力。（6）胰岛素评估：针对注射胰岛素的患者给予正确的胰岛素注射方法指导。（7）并发症筛查（眼底、足部）：定期协助医生为患者提供眼底筛查、足部筛查，减少并发症的发生，并提供并发症健康教育。（8）院外患者病例数据收集：根据医生院内医嘱，跟踪患者院外数据，包括血糖、血压、自我监测数据，必要时给予线下转诊预约。（9）心理管理：由于糖尿病是终身性疾病，病程长，疗效不明显，患者一般心理负担较重。因此，社区护士应对患者进行心理指导和心理护理，帮助他们正确对待疾病，增强治疗信心，克服悲观情绪，保持积极、稳定、愉悦的心理^[5]。
1.3观察指标
对比患者健康管理前后的血糖相关指标、自我管理行为能力、生活质量。（1）血糖相关指标：分别于管理前和管理3个月后分析患者的空腹血糖值（FPG）、餐后2h血糖值（2h PG）、糖化血红蛋白。（2）自我管理行为能力^[6]：自我管理行为能力采用糖尿病自我效能评分量表，该量表由Rapley等编制，主要用于糖尿病患者的自我行为管理评价，量表包含饮食控制、药物治疗、规律运动、血糖控制、足部护理和处理高低血糖5个维度和26个条目，每个条目按照1-5分进行计分，总分在26-130分之间，得分越高表示患者自我管理行为能力越好。（3）生活质量^[7]：生活质量采用WHO生存质量评定量表简表（WHO-QOL-BREF）进行评价，该量表包含生理、心理、环境、社会关系4个不同的领域，得分越高表示患者的生活质量水平越高。
1.4统计学处理
    采用SPSS23.0统计软件进行数据处理分析，计数资料以例数或百分数表示行卡方检验，计量资料以x±s表示行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1社区护士健康管理前后的血糖相关指标
社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者FPG、2h PG、糖化血红蛋白显著低于管理前，差异具有统计学意义，P＜0.05；详见表1。
表1 社区护士健康管理前后的血糖相关指标（x±s）

时间	n	FPG（mmol/L）	2h PG（mmol/L）	糖化血红蛋白（%）
管理前	116	9.11±1.94	13.81±2.95	7.83±0.13
管理后	116	6.21±1.11	8.03±0.67	6.33±0.16
t		13.974	20.578	78.366
P		＜0.001	＜0.001	＜0.001

2.2社区护士健康管理前后自我管理行为能力
社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者饮食控制、药物治疗、规律运动、血糖控制、足部护理和处理高低血糖5个维度评分及自我效能总分显著高于管理前，P＜0.05；详见表2。
表2 社区护士健康管理前后自我管理行为能力（x±s，分）

时间 （n）	饮食控制	药物治疗	规律运动	血糖控制	足部护理与处理高低血糖	总分
管理前（116）	11.31±2.31	13.81±4.33	14.36±3.15	12.13±2.01	12.51±3.24	63.21±6.77
管理后（116）	25.61±3.14	28.71±2.52	29.41±3.21	30.01±4.21	25.67±3.01	124.61±7.02
t	39.510	32.032	36.042	41.279	32.050	67.807
P	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

2.3社区护士健康管理前后的生活质量水平
社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域生活质量评分显著高于管理前，P均＜0.05；详见表3。
表3 社区护士健康管理前后的生活质量水平（x±s，分）

时间	n	生理领域	心理领域	环境领域	社会关系领域
管理前	116	48.01±13.45	51.81±15.95	60.83±13.13	49.85±13.25
管理后	116	62.21±15.11	68.03±12.67	79.33±14.16	68.41±13.81
t		7.560	8.576	10.318	10.445
P		＜0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

3 讨论
现阶段，糖尿病的发病率较高，呈年轻化趋势发展，糖尿病的现状需要引起足够的重视，患者应该注意自己的生活习惯和身体状况，及时发现并控制血糖，以减少并发症的发生和发展^[8]。关于社区糖尿病患者参与家庭医生签约服务，在现有的研究中，可以发现糖尿病患者对家庭医生签约服务的接受度相对较高。一方面，家庭医生提供的个性化、连续性的医疗服务能够满足他们的需求；另一方面，通过签约服务，他们可以得到更全面、更便捷的健康管理服务^[9]。
结合以往工作实践和经验，可以发现社区护士在参与家庭医生签约服务糖尿病患者健康管理中具有非常重要的作用。首先，社区护士通过有计划、有组织、有系统的健康教育活动，可以促使糖尿病患者自愿采用有利于健康的行为，同时消除或降低危险因素，降低发病率和伤残率，提高生活质量^[10]。这样的健康管理方式可以有效改善患者的生活质量，并且能够增强社区护士的职业自豪感。其次，社区护士明确角色和应具备的素质，掌握健康教育的内容和方法，加强健康教育的能力培养，包括掌握丰富的专业和有关学科的知识以及良好的健康教育技能，可以最大限度地发挥他们在预防疾病、促进健康方面的作用。整体而言，社区护士在家庭医生签约服务糖尿病患者健康管理中扮演着重要的角色。他们通过专业的护理技能和健康教育能力，为糖尿病患者提供更全面、更有效的健康管理服务，对于提高患者的生活质量、促进社区的健康事业发展具有深远的影响。
本次研究中，纳入2023年6月-2023年9月参与家庭医生签约服务的社区糖尿病患者116例，所有患者均由社区护士实施健康管理。研究结果表明，社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者FPG、2h PG、糖化血红蛋白显著低于管理前；社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者饮食控制、药物治疗、规律运动、血糖控制、足部护理和处理高低血糖5个维度评分及自我效能总分显著高于管理前；社区护士健康管理3个月后，116例糖尿病患者生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域生活质量评分显著高于管理前；差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。进一步证实了家医签约服务中针对糖尿病患者实施社区护士健康管理有利于控制血糖指标，提高患者自我管理行为能力与生活质量水平。
    综上所述，家医签约服务中针对糖尿病患者实施社区护士健康管理在降低FPG、2h PG、糖化血红蛋白水平方面具有积极作用，并且能够显著提升患者的自我管理行为能力与生活质量水平。表明对于社区糖尿病患者而言，积极参与家庭医生签约服务，积极开展社区护士主导的健康管理工作，是十分必要的。在今后的工作实践中，适宜广泛推广、应用。
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