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孕期及产后直接盆底肌训练防治压力性尿失禁的研究进展
桑玉琼
昆山市中医医院产科    江苏 苏州215399
【摘要】 盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction disease, PFDD）是孕产妇妊娠及分娩后的常见病。其中，压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是PFDD患者最常见的并发症之一。孕期及产后的盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）是其主要的康复手段，正确的盆底肌收缩和训练能有效减少SUI的发生。但目前PFMT尚缺乏统一标准，如训练方式、频次及时间等，有关其疗效的文献报道也褒贬不一。本文拟就孕期及产后直接盆底肌训练防治压力性尿失禁的研究进展进行阐述，意在为临床防治该病提供参考。
【关键词】盆底功能障碍性疾病；盆底肌训练
 
女性盆底功能障碍性疾病是一系列由于盆腔支持结构损伤、退化或功能缺陷引起的复杂妇科疾病，其严重影响了女性生活质量^{[1, 2]}。孕期与产后PFDD包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、大便失禁、性功能障碍、慢性盆腔疼痛^{[2, 3]}。妊娠和分娩是造成PFDD的主要原因，随着育龄期女性妊娠、分娩次数增加，产后女性出现盆底功能障碍的问题日益突显^{[4, 5]}。
 
1、压力性尿失禁
压力性尿失禁（SUI）是孕期与产后最常见的PFDD，患病率达30.9%^[6]，SUI指在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压增高时，出现不自主尿液外漏，多发生于经产妇、高龄产妇。导致SUI发生的影响因素包括年龄、体重、种族、家族史、腹压和膀胱压力增高及盆底肌肉、筋膜与韧带松弛等，其中妊娠及分娩是主要危险因素^{[7, 8]}。Rogers等^[9]通过对627例单胎初产妇盆底情况研究发现，盆底肛提肌裂孔面积与会阴体长度随着孕龄增加而增大，早、中、晚孕期孕妇SUI发生率分别为33%(40/122)、44%(176/396)和69%(407/589)。合并PFDD家族史的产妇产后6~12周SUI发生率高达58%^[10]。与剖宫产术分娩产妇相比，阴道顺产分娩产妇产后6年SUI发生率增高。阴道分娩、分娩年龄>30 岁、PFDD家族史、会阴2度裂伤、器械助产、腰硬膜外麻醉、妊娠前肥胖和分娩巨大儿等，均为孕期与产后早期发生SUI的危险因素^[11]。因此，在临床工作中，针对上述因素，采取积极的预防措施，可有效降低女性孕期及产后SUI的发生^[12]。
 
2、盆底肌训练
盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）是指受试者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行收缩、放松的训练方法是一种有效的物理治疗干预方式。许多研究发现，PFMT可通过增强盆底肌的本体感觉和弹性，使盆底肌的协调性增加、肌力增加、肌肉张力正常化，从而对尿失禁起到治疗作用^[13]。美国医师协会高度推荐PFMT作为SUI的一线治疗方案，认为PFMT可以改善盆底肌力和盆底自主性控制的能力，在腹压升高时盆底支撑力可相应提高，从而防止尿失禁^[14]，PFMT在压力性尿失禁和混合性尿失禁的治疗中具有1A级证据^[15]。
 
3、直接盆底肌训练
直接盆底肌运动是指直接调动盆底肌，通过主动收缩和放松盆底肌达到锻炼的目的。其中临床上常用的PFMT即直接盆底肌运动疗法，目前Kegel训练是直接PFMT的主要方法^[16]。
盆底肌的锻炼康复治疗最早由美国妇产科医生Kegel 在1948 年提出，因此“盆底肌训练（PFMT）”也经常被称为“Kegel exercises（凯格尔运动）”^[17]。Kegel运动的训练方法是在膀胱不充盈的情况下，保持其他部位如臀肌、腹肌的放松，选择跪卧位、仰卧位、站立位、坐立位等任何体位，尽可能分别收缩肛门括约肌、阴道括约肌和尿道括约肌，Kegel指出该方法可以重塑及恢复盆底功能，在分娩或手术后越早开始锻炼，恢复的周期就越短，是PFD物理干预的“核心与金标准”^[18]。一般嘱产妇做收缩肛门阴道的动作，每次收紧不少于3s后放松，连续做15~30min，每日进行2~3次，或每日做150~200次，6~8周为1个疗程，一般4~6周患者有改善中孕期开始进行Kegel训练可降低围生期SUI及便秘发生率^[15]，改善临产时盆底功能，减少产后2h出血量，降低会阴疼痛程度，对于产后盆底肌肉及筋膜恢复有重要意义^[10]。孕期Kegel训练有助于提高肛提肌收缩力,促进胎先露内旋转及胎头仰伸,缩短第二产程^[19]。
 
4、盆底康复实施阶段
 
4.1 孕期
   生活方式干预及健康宣教，让更多产妇了解PFDD危害及产后盆底康复防治的重要意义，积极主动参与到防治工作中，让更多产妇受益^{[8, 20]}。
 
4.2 产后
4.2.1产后42天以内 一般不能进行器械辅助的盆底康复，只能通过自行适应性盆底肌锻炼促进产后盆底功能的恢复。进行盆底功能维护有关健康指导，有相关盆底功能障碍（如尿潴留）及时对症处理^[21]。
4.2.2 产后42天开始到产后3个月 该时期是盆底组织及肌肉康复关键时期，全面康复前，在检查评估后，可以开始进行以电刺激及生物反馈等为主要手段的系统个性化盆底康复治疗措施，治疗同时可让产妇在家中进行自我盆底肌康复锻炼作为辅助，有条件的产妇应该使用盆底康复器辅助训练^{[ 22]}。
4.2.3 产后3个月至产后1年 产妇的身体康复更接近理想状态，此时间段，应注重康复后效果的评估及随访，以及康复效果的巩固；如有盆底功能相关问题应该进行必要的补充或强化性盆底康复^[23]。
 
 
展望
目前孕期与产后SUI的发生率呈增高趋势，严重影响了孕产妇的生活质量。而随着我国人口老龄化进程和“三孩”生育政策的调整，PFDD的发病率势必将增加。因此，加强孕产妇孕期、产后SUI相关知识健康宣教，提高孕产妇对盆底功能检查的依从性，自孕期开始重视直接盆底肌训练，可有效预防、减少SUI的发生，一旦发生SUI，也应做到早发现、早干预、早治疗。
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