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符中柱教授治疗便秘病临床医案拾零
李朝才1 刘强2*通讯作者
1、贵州中医药大学 贵州  贵阳550002
2、贵州中医药大学第一附属医院肛肠科 贵州  贵阳550002
摘要：便秘是以排便困难、排便时间延长、排便次数减少为主要症状的疾病，是临床常见病之一，多与脾胃失调、肠道湿热、气虚血瘀、情志失调有关，中医治疗便秘效果明显，能有效缓解患者症状。
关键词：便秘；气虚；气滞；热结；医案
符中柱教授，全国名老中医，贵州中医药大学第一附属医院肛肠科学科带头人，博士，全国第四、第五届师承导师，从事中医诊治肛肠疾病40余年，临床经验丰富，在治疗气虚便秘方面传承经典，发展创新，从整体出发，审其阴阳，善用补益、理气之品，为患者减轻痛苦。
便秘
案例一
1.1诊疗过程
初诊：袁某，女，33 岁，未婚，职员 2021年09月3日
主诉：排便困难 2 年，加重 1 个月
症见：2 年前无明显诱因出现排便困难，平素大便 5 日一行，便质干。月经量减少。近 1 个月来，大便一直质干，腹部明显胀气。现症见：大便质干，排出困难，腹胀，月经量减少，色暗淡，面色无华，头晕目眩，气短懒言，四肢倦怠，纳差，眠可。舌淡，苔薄白，脉虚弱。
中医诊断：便秘
西医诊断：便秘
辩证分型：气虚血亏
治则治法：健脾益气 养血润燥
拟方如下：熟地 15g 当归 12g 川芎 10g 赤芍 12g 生白术 20g 茯苓 15g 人参 15g 甘草 10g砂仁 6g 木香 10g 焦三仙各 10g 知母 15g水煎内服。
二诊2021年9月10日：患者诉服药后，症状缓解，便 1-2 日 1 次，质软，无腹胀。舌淡，苔薄白，脉虚弱。前方加枸杞子 10g培补元气，加固养血益气之功。
处方：熟地 15g 当归 12g 川芎 10g 赤芍 12g 生白术 20g 茯苓 15g 人参 15g 甘草 10g砂仁 6g 木香 10g 焦三仙各 10g 知母 15g 枸杞子 10g水煎内服。
三诊2021年9月17日：患者诉用药后上诉症状缓解。而且服用前药后，月经已来，血色鲜红，量中等。舌淡，苔薄，脉沉缓。
1.2按语
符老运用本方与四君子汤加减，合成健脾理气、养血润燥之品，用于气血两虚之证。而本患者的便秘症状综合舌苔脉象，宜用人参熟地，甘温补气血，白术人参搭配可健脾益气，当归助熟地填阴血；白芍归肝、脾，养血敛阴，川芎活血行气，与当归、熟地合用则增补血之效，茯苓健脾利水渗湿；知母通便生津润燥；木香、砂仁理气化湿；炙甘草补气益中，助白术人参健脾之功，甘草调和各药性；焦三仙可健脾开胃，和护后天；数药共奏气血双补之功。人参、白术、茯苓、甘草，甘温之品，所以补气；当归、川芎、芍药、地黄，质润之品也，所以补血。气旺则百骸资之以生，血旺则百骸资之以养。”二诊加枸杞子益培补元气，加固养血益气之功。疗效明显则可逐渐减少方中用药，在引领正气驱邪之后，顾护后天之末，以鼓舞本身的正气以固守正位。随访3个月，未见复发。
案例二
2.1诊疗过程
患者李某，男，60 岁，已婚，退休。
初诊时间：2022年10月8日。
主诉：排便困难4年
症见：4年前行阑尾手术后，出现排便困难，伴有腹胀，腹痛，便后症状缓解，大便日1次，伴有排便不尽感，不成形，伴有不消化食物，未经系统治疗。2012年哈尔滨医科大学诊断为：乙状结肠与横结肠较长。现症见：排便困难，大便日1次，质软不成形，完谷不化，伴有排便不尽感，伴有腹胀，腹痛，纳差，眠可。面色萎白，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
中医诊断：便秘
西医诊断：便秘
辩证分型：脾虚气滞
治则治法：健脾和胃 养血理气
拟方如下：党参15g、茯苓12g、黄连6g、枳实12g、当归12g、半夏9g、厚朴12g、白术25g、甘草10g、川芎10g、生熟地各15g、赤白芍各15g、陈皮10g，7剂，水煎内服日一剂。
二诊2022年10月15日：患者诉服药后，症状缓解，但久行则症状加重，有排气困难和腹胀症状。舌淡，苔薄白，脉虚弱。前方加焦三仙各10g砂仁6g
处方：党参15g、茯苓12g、黄连6g、枳实12g、当归12g、半夏9g、厚朴12g、白术25g、甘草10g、川芎10g、生熟地各15g、赤白芍各15g、陈皮10g、焦山楂10g、焦麦芽10g、焦神曲10g、砂仁6g，7剂，水煎内服，日一剂。
三诊2022年10月22日：患者服药后症状缓解，平素消化不良，舌淡，苔薄白，脉虚弱。予健脾和胃、养血理气理方，生熟地各12g、砂仁6g、党参15g、茯苓12g、木香10g当归12g、白术25g、甘草10g，一周后复诊疗效明显，遂可将前方中药量、药味减少，以缓慢撤药并不失于巩固药效。随访半年未复发。
2.1按语
符老认为：此患者多属于术后气虚，行运不畅而成气滞，导致脾胃功能失调，升降失司，寒热互结，气壅湿聚而致。方中枳实味苦辛，性微寒，归脾、胃、大肠经，善行气理脾，厚朴苦辛性温，善下气散滞，与枳实相须为用，以增强其行气理脾之功；半夏降逆和胃、黄连苦寒辛热；养血润肠方养血润燥滋阴。《成方便读》曰：“滞为无形之邪，从外而入，客于胸胃之间，未经有形之痰血饮食互结，仅与正气搏聚一处为患。然滞结于肠府必渐至气滞湿聚而有便后不尽之感，故以枳实破气，厚朴散湿，半夏行痰，自然无胶固难愈之势。但邪之所凑，其气必虚，故必以养血润肠方坐镇中焦、顾护后天脾胃，祛邪扶正，以谷气助脾胃之蒸化耳。”患者用药之后症状突现隐藏的病因病机，动则耗气，表明气虚未实，固加用焦三仙和砂仁可加大健运理脾之力，开胃纳食，由饮食补养后天之本，助正气驱邪复位。
3.1诊疗过程
患者潘某，女性，29岁，已婚，职业：工人，籍贯：贵定县
初诊时间：2022年10月8日
主诉：大便困难半年，加重2月
病史：大便 1 周 1次，不甚干结，排便不爽，脘腹胀满，右胁痛，烦躁易怒，食少，经前乳房胀痛，月经正常，苔白略腻，脉弦
中医诊断：便秘，肝气郁滞，腑气不通型。
治法：行气导滞，通便止痛
处方：木香10g、槟榔15g、莱菔子15g、陈皮15g、厚朴15g、川芎15g、枳壳15g、柴胡15g、当归20g、茯苓20g、白术10g、薏苡仁20g、郁金10g，7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
嘱病人：每日适当多饮水，清淡饮食，酌加粗纤维饮食及水果，配合按揉足三里、三阴交、中脘、天枢、关元、气海等穴位。
    二诊2022年10月15日：大便二日1行，排便较前明显通畅，唯右胁仍痛，苔白，脉略弦。气为血之帅，气行则血行，气滞则血行不畅，在上方中加入延胡索15g，以行气活血止痛。
处方：木 10g、槟榔15g、莱菔子15g、陈皮15g、厚朴15g、川芎15g、枳壳15g、柴胡15g、当归20g、茯苓20g、白术10g、薏苡仁20g、郁金10g、延胡索15g，7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
嘱病人：坚持中医穴位按摩及饮食调整，必要时可予开塞露20ml肛门注入，协助排便。
三诊2022年10月22日：大便每日1次，便质正常，偶有排便不爽，右胁痛明显好转，唯食欲无明显改善。上方加入山楂、神曲各20g，以消食和中，疏肝解郁。
处方：木香10g、槟榔15g、莱菔子15g、陈皮15g、厚朴15g、川芎15g、枳壳15g、柴胡15g、当归20g、茯苓20g、白术10g、薏苡仁20g、郁金10g、延胡索15g、山楂20g、神曲20g，7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
四诊:服上方后，诸疾皆瘳。
3.2按语
符老师认为本案患者因情志不遂，急躁易怒，木失条达，肝失疏泄，肝气郁滞，气机不畅，腑气不通所致便秘。《金匮要略浅注补正》曰:“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”气机郁滞，腑气不通，则便秘，大便不爽; 肝气郁滞，经脉不利，则脘腹胀满，右胁痛，烦躁易怒，经前乳房胀痛; 肝气犯胃，胃失和降，则食少纳差;脉弦亦为气滞之证。《证治汇补·秘结》云:“气滞者疏导之”。故本案选用木香承气汤合柴胡疏肝散加减以条达肝木，疏肝理气导滞，方中木香、槟榔、厚朴、莱菔子行气导滞，消食通便除胀满。川芎、陈皮、柴胡、枳壳疏肝解郁，行气止痛，助木香、槟榔、厚朴行气导滞。二诊加入延胡索以增强行气止痛之功；三诊患者大便已通，仍纳差，故在原方中加入山楂、神曲以健脾消食，疏理肝气。
4.1诊疗过程
患者张某，男性，38岁，已婚，职业：工人。
初诊时间：2023年4月7日
主诉：大便困难反复发作7年
病史：大便困难，费力，7~8日1次，便如羊屎，排出不畅，腹部胀满，肛门灼热，舌红，苔黄后乏津，脉滑数，伴咽干，口燥
中医诊断：便秘，证型：热结肠燥，宿屎内停
治法：清热泻火，苦寒泻下
处方：黄连6g、黄芩6g、大黄（后下）6克，芒硝（冲）3克、厚朴15g、枳实15g、当归15g、鳖甲15g、槟榔15g、麦冬20g、生地黄20g、桃仁6g、杏仁6g、甘草6g，7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
嘱病人：每日适当多饮水，清淡饮食，酌加粗纤维饮食，配合按揉足三里、三阴交、中脘、天枢、关元、气海等穴位。
    二诊2023年4月14日：药用后2日大便通畅，大便可3-4日一次，仍觉口干，舌燥
处方：黄连6g、黄芩6g、厚朴15g、枳实15g、当归15g、鳖甲15g、槟榔15g、麦冬20g、生地黄20g、甘草6g、沙参10g、麦冬10g、银杏仁10g，7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
嘱病人：坚持中医穴位按摩及饮食调整，必要时可予开塞露20ml肛门注入，协助排便。
三诊2023年4月21日：患者诉症状消失，情况明显好转。去黄连、黄芩、当归加银花、茯苓、白术、薏苡仁，继用7剂。嘱饮食荤素搭配，多食粗纤维食物或益生菌调整肠道菌群。半月后患者复诊，诉上症好转，继予上方内服，电话随访半年，未再复发。
4.2按语
符师认为该患者素有便秘病史，加之辛辣之癖，必致胃肠积热。热蕴日久，必灼津液，以致燥屎内结。故见大便干结，硬如羊屎，腹部胀痛，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，烦躁口渴，舌苔黄燥，脉象滑数。治宜清热泻火，苦寒泻下。故方用通秘丸加减，方中黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒，伍以黄芩清上、中两焦湿热，大黄泻下攻积、清热泻火，芒硝软坚润燥、泻下通便，二者配伍可助泻下之功，厚朴归脾、胃、大肠经，常与大黄、枳实相配，使下气除满之效倍佳。急当泻之，实为急下存阴之计，中病即止，不可久服，同时久病必瘀。故用桃仁、杏仁、鳖甲凉血活血化瘀。二诊原方去大黄、芒硝、桃仁、杏仁，加银杏仁滋阴润肠通便，配合生活调理。三诊以健脾益气，调理脾胃为主，故去黄连、黄芩、当归加银花、茯苓、白术、薏苡仁，逐渐恢复肠功能后痊愈。
5.小结
    便秘是以排便困难、排便时间延长、排便次数减少为主要症状的疾病，是临床常见病之一，便秘多与身体健康和心里健康相关^[1]，临床患者多以女性、老年人、幼儿居多^[2]，符老师经过多年临床经验以及总结历代医家对便秘的认识，认为便秘的病因不外“气虚”、“气滞”、“热结”、“痰湿”、“寒凝”等病因，分类上可分为“热秘”、“气秘”、“冷秘”、“虚秘”、“风秘”、“食秘”等。根据中医虚实寒热辩证纲领，结合其病因病机，把便秘分为实秘与虚秘两大类。在治疗上符老师临床诊治便秘，首辨疾病病因病机，四诊合参，强调中医论治的整体观，用药中考虑疾病对患者气血津液的影响，善用补益之品与理气、攻伐之品结合，凝结成独特的“温”、“通”、“补”三法，使便秘补而不滞，温而不腻，治疗后期常常顾护脾胃，通而不伤正，是治疗便秘之关键。
 参考文献：
[1] PRICHARD  DO，BHARUCHA  AE.Recent advances in understanding and managing chronic constipation［J］.F1000  Research，2018，7（1）：1640-1649.
[2]李奇正,路永超,曹召霞,郭振华. 便秘中医治疗进展[J]. 实用中医药杂志,2023,08:1715-1716.
作者简介：1李朝才（1998-），男，汉族，硕士研究生，贵州中医药大学，中医诊治肛肠疾病方向；2通讯作者：刘强（1982-），男，汉族，硕士生导师，贵州中医药大学第一附属医院肛肠科副主任医师，研究方向为中医诊治肛肠疾病